Yaşamın sonuna ilişkin bildirge

Hekim Sözü Ocak-Haziran 2023
259

15-16 Aralık 2018 tarihinde Ankara’da düzenlenen “TTB III. Etik Bildirgeler Çalıştayı”nda yeniden gözden geçirme çalışmaları başlamış ve 24 Kasım 2019 tarihinde TTB Olağanüstü 71. Büyük Kongre’sinde kabul edilmiştir.

Tıp alanındaki teknolojik gelişmelerin yaşamın son dönemi üzerinde belirleyici etkileri bulunmaktadır. Öncelikle bu süreçteki girişimlerin yaşamı mı ölümü mü uzattığı, yaşamın kendisinin bizatihi değer olarak mı kabul edileceği, yoksa bir değer olarak kabul edilebilmesi için belirli niteliklerin mi aranacağı konusunda ikilemler ortaya çıkmıştır. Bu süreçte hekimlerin rolleri, yetki ve sorumlulukları, yeni gelişmeler çerçevesinde yeniden tanımlanmak durumundadır. Özellikle yasal düzenlemelerin güncel gelişmeleri yakından izleyememesi, sağlık politikaları ve bunların yarattığı ekonomik ve sosyal baskı hekimleri sık sık “ahlaki sıkıntı” olarak ifade edilen durumla karşı karşıya getirmektedir. Yaşamın Sonuna İlişkin Bildirge’nin hekimlik açısından ciddi belirsizlikler içeren, sıkıntılara ve yoğun kaygılara yol açan bu süreçte hekimler için yol gösterici olması, bir destek ve dayanak sağlaması amaçlanmaktadır.
YAŞAMI DESTEKLEYEN TEDAVİLERİN SONLANDIRILMASI YA DA TEDAVİYE BAŞLANMAMASI:
İleri tıp teknolojilerindeki gelişmelere paralel olarak üretilen yaşamı destekleyen araçlar, yaşamı destekleyen tedavilerin başarısını artırmaktadır. Yaşamı destekleyen tedavilerin zamansız ölümü engellemeyi amaçlamasına karşın, bu tedaviler/araçlar beklenen ölümü ertelemek amacıyla da kullanılabilmektedir. Sınırlı sayıda ve oldukça pahalı olan bu özellikteki tıbbi kaynakların etkin, yararlı ve adil kullanımını sağlamak gereklidir. Öte yandan bu kaynakların kullanımında etik ilkelere uygun davranmak gereklidir. Kaynakların adil ve etik kullanımı; tedavinin sağladığı tıbbi yarar ile yaşamın niteliğinde artış sağlanmasını ya da belli bir niteliğin korunmasını gözetir. Yaşamı destekleyen tedavilerin bir insanın yaşamak istemeyeceği bir hayatı dayatması ya da hastanın ağrı, acı çekme sürecini uzatması etik açıdan savunulamaz.
Sağlık politikaları yaşam sonuna ilişkin tedavileri/kararları etkilemektedir. Yoğun bakım hizmetinin profesyonel sınırlar çerçevesinde ve çağdaş bilimsel bilgi temel alınarak verilmesi gerekir. Yoğun bakım hizmeti sosyal güvenlik kurumunun geri ödeme politikaları ve uygulamaları kapsamına alınmalıdır. Yoğun bakım hizmetlerinin ticari amaçlarla kullanılması etik dışıdır. Sınırlı kaynakların adil şekilde dağıtılmasında hekimlerin de sorumluluğu vardır.
Yaşamın sonuna ilişkin karar verme sürecinde bilimsel kurul ve kuruluşlar; tedavi, tedavinin boşuna oluşu, ölüm hali, kardiyopulmoner resüsitasyonun (KPR) boşuna tedavi olarak değerlendirilmesi vb durumlarda tıbbi sınırların oluşturulmasında belirleyici olmalıdır. Türk Tabipleri Birliği (TTB) bu bağlamda, TTB-UDEK çatısı altındaki uzmanlık derneklerine bu çalışmalara katkı sunmasını önerir.
Yaşamın sonu kavramından söz edildiğinde yalnızca yaşlılar, kronik ve ölümcül hastalığı olan hastalar değil, yaşamla bağdaşmayan anomalileri ya da gelişme sorunları olan yenidoğan ve çocuklar da akla gelmelidir. Yaşamın sonuna ilişkin konularda karar alma süreçleri değerlendirilmeli; karar veremeyecek kişilerle ve hastanın karar veremeyeceği durumlarla ilgili ilkeler ortaya konulmalıdır. Bu bağlamda;
Tüm yaşam destek tedavilerinde hastanın kararı esastır. Hastanın karar veremeyecek durumda olduğu ve konuya ilişkin görüşüne ulaşmanın mümkün olmadığı hallerde “yerine karar verme” düzenekleri işlerlik kazanır. Bu tür bir hasta iradesi bulunmadığı durumda hastanın temsilcisine yaşamı destekleyen tedavilerin hastaya olan yararı ve yaratacağı sıkıntılar ayrıntılarıyla açıklanmalı ve kararları sorulmalıdır. Bu bağlamda hastanın yasal temsilcisinin kararları esas alınır. Hastanın yasal temsilcisinin kararlarının, hastanın en iyi yararına aykırı olduğunun değerlendirmesi halinde, hekim hastanın çıkarlarını korumak amacıyla yasal yollara başvurabilir.
Kronik hastalığının seyrinde hastaya yaşam desteği sağlanması öngörülüyorsa, hastanın asıl hekimi, hastanın yaşam desteği konusunda görüşüne başvurmalı ve karar verme yeterliğini yitirebileceği durumlar için isteğini önceden açıklamasını önermelidir.
Hekim gerektiğinde meslektaşları ile konsültasyon yapmalı ve/veya konseylerle kararı oluşturma yönüne gitmelidir.
Özellikle yoğun bakım çalışanlarının yaşayabileceği etik ikilemlerle baş etmelerine yardımcı olacak “yaşamı destekleyen tedavilerin başlatılması ya da sonlandırılmasına ilişkin ülke çapında geçerli olacak ölçütler” belirlenmelidir. Bu ölçütler hazırlanırken, yaşamı destekleyen tedavilerle elde edilecek olan tıbbi yarar sadece hasta yönünden değil, toplum yönünden de gözetilmelidir.
Tedaviye başlamama, tedaviyi sonlandırma, boşuna tedavi konularında karar verme sürecinde Hastane Etik Kurullarının da yer alması önemlidir. Hastane Etik Kurulları karar alma sürecinde hasta ve hasta yakınlarına bilgi verilmesinden, konunun tüm taraflarına danışmanlık sunmaya kadar çeşitli işlevler üstlenebilir.
Hasta ve hasta yakınlarının beklenen sürece hazırlanması, gereğinden fazla umut verilmemesi önemlidir. Bilginin şeffaflığı ve hastalık sürecindeki farklı sağlık durumlarında hasta ile iletişimin sürekli kılınması hastanın yakınlarını ölüm, tedavinin sonlandırılması gibi durumlara hazırlar ve karar alma sürecini olumlu etkiler. Hekimlere, kötü haber verme ve iletişim eğitimi verilmesi bu süreçte hekim, hasta ve hasta yakınları açısından faydalıdır.
Hastalık ve ölüm sürecinde sevdikleriyle birlikte olmak hem hastanın hem de hasta yakınlarının hakkıdır. Yoğun bakım ünitelerinde, olanaklar ölçüsünde, hasta yakınlarının hastalarıyla bir arada olmalarını sağlayacak mekânların oluşturulması önerilmektedir. Bu bağlamda TTB Palyatif Bakım Hizmetleri Bildirgesi’nde ortaya koyduğu etik kurallar doğrultusunda palyatif bakımı destekler.
TEDAVİYİ REDDETME HAKKI
Tedaviyi reddetme hakkı, karar verme yeterliği bulunan ve uygun biçimde aydınlatılmış olan kişinin önerilen tedaviyi reddedebilmesidir. Tedavinin yapılmamasının yaşamsal bir tehlike yaratmadığı durumlarda ciddi etik ikilemler yaşanmazken, yaşamı tehdit eden durumlarda