Kamusal bir hizmet olarak Hekimlik - Candan Coşkun *

İstanbul Depremine Yönelik Sağlık Hizmetinin Yapılanması Çalışma Grubu Anasayfa

Kamusal bir hizmet olarak Hekimlik - Candan Coşkun *

Hekim Sözü Kasım-Aralık 2021
883

Bu yazının temel iddiası sağlık sorunlarımızın çözümü için şart olan zihinsel hekim emeğinin, kendini var etme motivasyonu ve gerçekleşebilme şartlarının ve biricik var olabilme yolunun onun satılmak üzere üretilemeyeceğini kanıtladığını göstermektir.

İnsan emeğinin en yetkinlerinden biri olan hekim emeği, tarih boyunca insan yaşamının kutsallığı, hasta sırlarının korunması gibi etik kurallarıyla birlikte anılmıştır. Antropologlar ilk hekim kimdir sorusunu, yaralanıp düşen bir insana sadece yardımcı olmak amacıyla el uzatan ilk insan olarak tanımlarlar. Bu tanım hekimliğin tüm tarihi boyunca hep koruduğu temel vasfının en güzel ifadesidir. Çok önemli değerler yüklediğimiz hekimlik nasıl oldu da günümüzde şiddete bile uğrayabilen, karşılığı hep tartışılan bir konuma geldi. Bu yazının temel meselesi budur.

MODERNİTE, KAPİTALİZM VE HEKİMLİK

Moderniteyi; sanayileşme, kişisel özgürlükler ve kapitalizm karakterize eder. Rönesansın toplumcu ütopyalarından başlayan yol, iktidarı insan aklına dayalı toplum sözleşmesine dayandırırken, yöntem olarak doğa bilimlerini baz alan pozitivizmi kullanır. Neredeyse tanrısal bir güç addedilen bireyin bencil tercihlerinin, kamusal yarara kaynaklık edeceği kabul edilir. Bu Adam Smith’in tanımladığı “piyasanın görünmez eli”dir. Liberal sistemin piyasa başarısızlıkları denen sınırlılıkları bilinir ve özenle kullanılır. Sağlık piyasa başarısızlığının kesin kabul edildiği alanlardan biridir. Çünkü hekim ile hasta arasında bilgi asimetrisi vardır. Sağlık talebi ertelenemez, bireyin sağlıklı olmasının topluma da faydası (pozitif dışsallık) vardır. Sağlık herkesin hakkıdır, korunmalı, geliştirilmelidir. Tüm bu özellikler devlete sağlıkta görev yükleyen önemli birer gerekçedir.

Piyasa ekonomisinin modern dönem temel kuramlarından işlevselliğin kurucusu Talcott Parsons’a göre tıp mesleği özgeciliğe ve etiğe dayalıdır, piyasa ilişkilerinin rekabetçiliğini ve bencilliğini kırma işlevini üstlenir. Ayrıca doktor-hasta ilişkisi de kapitalist iş ilişkilerinin aksidir. Parsons tedavinin mümkün olabilmesi için ekonomik olmayan bu ilişki türünün şart olduğunu savunur.

Bilim Sosyolojisinin kurucusu Merton en az diğer mesleklerde çalışan insanlar kadar hırslı oldukları halde bilim insanlarının nasıl olup da piyasa bencilliğine hiç uymayacak şekilde nesnel ve tarafsız bilgi üretebildikleri ve elde ettikleri bilgiyi nasıl olup da paylaşabildikleri sorusunun yanıtının bilimsel normlarda yattığını düşünür. Ona göre bilim insanlarının bağlı oldukları değerler evrensellik, paylaşımcılık, tarafsızlık ve yöntemli şüpheciliktir.

Merton bu değer ve ilkelere bağlılık temelinde bir topluluk olan bilimsel topluluğun üyelerinin diğer mesleklerin aksine parayla ya da maddi ödüllerle motive olmadığını savunur. Merton bilimsel topluluğu dünyevi, maddi ödüller ve kişisel kazançlarla “lekelenmemiş”, nesnel, tarafsız ve kamu desteği alacak derecede güvenilir bir topluluk olarak betimler. Çok eski değil, 1960’lı yıllara kadar sadece özgeci Marksistler değil, piyasa teorisyenleri de bilime ve tıbba böyle oldukça ulvi, kirli para ilişkileri dışında kalması gereken bir alan olarak bakıyorlardı.

SOSYAL DEVLETTEN PİYASAYA, HAK OLMAKTAN KİŞİSEL GEREKSİNİME GEÇİŞ

Taylor’un bilimsel yöntemi, Weber’in bürokratik aygıtı kuramların uygulayıcısı Henry Ford’un kitlesel tüketim için seri üretimi, verimliliği yaklaşık 50 kat arttırarak 70’li yılların sonuna kadar rekorlar kırdı. Bu arada talep yaratmak üzere devlet desteği sunan Keynesyen piyasa modelinin etkisini de akıldan çıkarmamamız gerekir. O dönemin liberal politikaları esas olarak reel sosyalizmin imhası için kitlelere ‘toplumsal hak ve taleplerinizi biz de karşılayabiliriz’ mesajı vermeye çalışan, toplumcu uygulamaları taklit eden sosyal refah devleti uygulamalarıdır. Bu politikalar sağlığa temelde gelirin yeniden paylaşım alanı olarak bakıyor, bu amacına yönelik olarak kamusal sağlık hizmeti üretiyor ve sunuyordu.

Daha sonra ne oldu da dünya kapitalist sistemi, sağlığı 1980’lı yıllardan itibaren hızla pazara sürdü diye sorabiliriz? Cevap ise basit, deniz bitti! Evet, 1950’de imalat sektöründe çalışanlar tüm gelişmiş ülkelerde çalışanların çoğunluğunu oluşturuyorken, 2010 yılında bu oran on işçiden birine düştü. Çünkü verimlilik devriminin sonuna gelinmiş, beden işçilerinin verimini daha fazla arttırma ve kâra dönüştürmek için daha çok artı değer yaratma şansı kalmamıştı. Kapitalizm doğal sınırlarına dayanmış, öngörülmüş olduğu gibi kârlar düşmüş, endüstriyel verimi arttıramaz olduğu için artık yeni ihtiyaç, tüketim mal ve hizmetleri yaratmak zorundaydı. Bu nedenle temel insan hakları bağlamında devlete yükümlülükler getiren, eksik rekabet alanı olan, piyasanın başarısız olacağı bilinen sağlık sektörü insanlık için tehlike riski göze alınarak ticari uygulamalara açılıyordu.

Çalışanların çoğunun kendi nam ve hesabına çalıştığı, bağımlı çalışan oranın çok düşük olduğu erken liberal dönemi, takip eden sosyal refah devleti dönemini ve son olarak günümüzün nerede ise tüm çalışanların bağımlı çalışan haline geldiği, küresel ölçekte az sayıda şirketin tüm dünya ekonomisine egemen olduğu neo-liberal, post-endüstriyel dönemi, yani kapitalizmin bu üç farklı dönemini birbirine karıştırırsak ne dünyayı anlayabiliriz ne de kurulan sağlık piyasasını.

DÜNYA DEĞİŞİYOR, TABİİ Kİ “HEKİMLİK” DE

Sağlık hak olmaktan çıkarılıp kişisel tüketim malı olarak piyasaya sürülebilir mi? Kışkırtılmış, korkutularak oluşturulmuş bireysel talepler ve bunu karşılamak için ticari olarak üretilmiş sağlık hizmeti ile sağlıklı olabilir miyiz? Bu yolla toplumsal sağlık sorunları çözülebilir mi? Bedelini ödeyemeyenler hizmetten dışlanabilir mi? Bu sorular toplum gündeminden saklanmakta, toplum her gün artarak medikalizasyona uğratılmaktadır. Medikalizasyon (tıplaştırma), günlük yaşamın ya da toplumsal sorunların “normal” olan yönlerini, tıbbi sorunlar olarak kavramsallaştırarak bunlara tıbbi ya da teknik çözümler önermeye eğilim olarak tanımlanır. Bu tıbbın modern toplumda sahip olduğu toplumsal kontrol mekanizması işlevini yürütmesini sağlayan bir araçtır. Bu süreç bir bütün olarak insan bedenini metalaştırmakta, insanı ucu bucağı olmayan bir sağlık mal ve hizmetleri tüketicisi kılmaktadır.

Sağlık bir zamanlar kamusal kaynaklardan yurttaşlara fon dağıtıcı, geliri yeniden dağıtan, sosyal denge unsuru, sosyal devlet işlevi olarak devlet bütçesinden ödenen bir GİDER kalemi iken artık bölünüp satılabilir parçalar halinde metalaştırılan, talebi kışkırtılan, her piyasa malı gibi ulaşımı kolaylaştırılan sağlık hizmetlerini tüketmek isteyen müşteriye satarak GELİR getiren bir mala dönüştürülmüştür. Artık sağlık kurumları “sağlıkta dönüşüm jargonu” olarak birer ticarethane -işletme olmuşlardır. Kamu sigorta kurumu tarafından yapılan geri ödeme de aslında eskinin hak sahibi olan yurttaşlardan fazlasıyla toplanan sağlık vergisinden -GSS primi- karşılanmaktadır.

Sağlık, bireylerin değiştirilmiş sağlık algısıyla yönlendirildikleri bir tüketim alanına dönmüştür. Şehir (Şirket) Hastaneleri artık sağlık üretim merkezleri değil tüketim merkezleridir. Mimarisi bile hegemonyanın hem iç (çalışanlar) hem dış (hastalar) müşteriler üzerinde üretimi için tahakküm kuran heyula yapısıyla birer sağlık tüketim merkezi olan bu şirket hastanelerinde, müşterinin kullanım alanları alabildiğince konfor algısı yaratacak şekilde iken sağlık üretimi lüks otellerin mutfağı gibi ‘dar’ alanlarda yapılmaktadır. Hekim ise ileri derecede uzmanlaştırılmış, parçalanmış üretimin kendi parçasını yapandır ki şirket hastanesinde hekim adı kelimenin gerçek anlamında “yapan personel”dir.

Dijitalleşmenin getirdiği teknolojik imkanla bir ağ toplumuna, o tekinsiz, karanlık bencilliğini çağrıştıran daha güzel ifadesiyle söylersek şebeke toplumuna dönüşen bu dünya aynı zamanda bir risk toplumudur. Öyle sigorta edilebilir riskler değil, doğanın toptan katledilmesini de içerecek şekilde nükleer ve genetik oynamalarında getirdiği gıda ve iklim riski gibi tüm insanlığı topyekûn etkileyebilecek risklerdir bunlar. Toplumsal sağlığa bu açıdan baktığımızda kolayca görebilir ki o yeni nesil şarlatanların pompaladığı sağlıklı olmak için her gün avuç avuç içmemiz önerilen vitaminler, tüm o kontroller, taramalar bizi sağlıklı kılamaz. Artık sağlığımız bizden çalınmıştır ve geri kazanmamız için para ödememiz gerektiğine ikna edilmişizdir.

BİR META OLARAK SAĞLIK VE YALIN HASTANE

Yeni sömürü düzeni modeli de bir otomobil fabrikasından başlıyordu. Bu kez merkez Toyota’dır. Toyotaizm esnekleşme, yalın üretim adı altında işin yapılış şeklini ve emeğin üretim ilişkilerini nerede ise tümüyle değiştiriyordu. Bu modelin belki de en önemli farkı tüm süreçlerin sayısallaştırılmasıydı. Zaman enformasyon toplumu zamanıydı. Hizmet sektörü, bilgi işçiliği toplam çalışanların çoğunluğunu oluşturuyor, her şey çok hızlı değişmeye göre ayarlanıyordu. Statü engelleri azaltılıyor, daha küçük takım çalışması önemseniyor ve verimlilik için ekipler arası sürekli bir yarışma düzeni kuruluyordu. Eğitim, her değişikliğe uyum sağlayabilme, evin de iş yeri olması, mesai saati istirahat zamanı ayırmaksızın sürekli çalışabilme yanı sıra ve artık sabit olmayan ücret şirketin ve bireyin performansına bağlı kılınıyordu. Yeni liberalizm beden ve iş saatleriyle yetinmiyor, hiçbir garanti vermeksizin çalışanın ruhunu da kendi kendini parçalarcasına sömürüp, gönüllü olarak sunmasını istiyordu. Byung-Chul Han Psikopolitika’sında “bu neoliberal performans öznesi ‘kendinin girişimcisi’ olarak kendini gönüllü ve tutkulu bir şekilde sömürür.” diye tanımlar bu hali.

Günlük yaşamın parçalarının piyasada mal olarak satılması süreci olan metalaştırma, sağlık sektöründe giderek artmış ve sonuçta ‘tıbbi endüstriyel kompleks’ olarak adlandırılan bir yapı ortaya çıkmıştır. Sağlık bakımı alınıp satılan bir mal haline geldikçe yani metalaştıkça, “girişimci ve şirketleşmiş” tıp gelişmiştir. Şirketleşmiş tıp kuruluşları (kamu ya da özel) mal piyasasındaki diğer şirketler gibi sadece kâr amacına yönelmiştir.

Bilginin dijitalizasyonu gerek hekimlik uygulamalarını, gerekse de hasta doktor ilişkisinin niteliğini tümden değiştirmektedir. Kapitalizmin bu örgütlü döneminde piyasanın görünmez eli ekrandan hekimliği tümüyle kontrol edip istediği ürünlerin satışını hekime yaptırmaktadır. Sağlık, uygulayıcısı olan hekime bırakılamayacak kadar büyük bir piyasadır. Bu konuda özellikle kılavuzlar ve geri ödeme listeleri temel kontrol yöntemini oluşturmaktadır. Bu dönemin bir diğer özelliği ise kendi sağlığı için tıbbi bilgiyi kendi arayan “uzman hasta”lardır.

HEKİMLİK BİLGİSİNİN

BİLGİSİ

Söze ilk hekim diye başlamıştık… Değişen dünyaya koşut hekimlik yapma biçimlerinde meydana gelen dönüşümleri inceledikten sonra yeniden hekime dönüp, tüm bunların öznesi olan hekim düşünüşünün nasıl etkilendiği üzerine düşünmek gerekir. Çağlar değişse de hekimliğinin yanı sıra büyük filozoflar, devlet adamları ve büyük sanatçılar da olabilmeyi becermişlerin hepsinde ortak olan bir “hekim kafası” var mıdır? Hekimlik bilgisiyle donanma külfeti, bir ömür hızla değişen bilgileri güncelleme ve her vakada yeni başlamış gibi inatçı sorularla tüm bilgiyi sınama emeği nasıl üretilip sürdürülebilmektedir? Evet, tüm hekimler böyle değildir. Ancak zaten bilgiyle bir alıp veremediği olmayan, sorgulamayan, kendine bile muhalif olmayan uygulamacılar hekim de değildir. Onlar hekimlik mesleğini uygulayan lisanslı çalışanlardır, “onların destanımızda yerleri yoktur.”

Bilgi üzerine konuşacaksak epistemolojinin modern dönüşümünü yapan Descartes’a başvurmak zorundayız. Hekimlik, kendini düşünerek var olan olarak tanımlamaktır. Bir insan edimi olarak hekimlik tüm verileri dikkatle sorgulamak ve akıl yoluyla çare bulmaya çalışmak demektir. Doğduğu için yaşayanlardan hekim olmaz. Hekim aklının aydınlığına sorular sormak için yaşayandır. Bu noktada Descartes’in bilinç edimleri üreten düşünen öznesi (res cogitans) hekim gibi tüm zihinsel emek üreten insanları temsil etmektedir.

Res cogitans zihinsel edimlerle uğraşırken, antik Yunan’dan beri biliyoruz ki erdemin bilgisini de kuşanarak yaşamın ereği olarak görülen gerçek mutluluğa (eudaimonia) ulaşır. Deneyimin sunduğu sanılar, öznelliğin bulaştığı çıkar peşinde olma ve kendine yontan bencillik bu erdemli bilgiye ulaşamaz. Pür gerçeği merak eden akıl olarak “logos” bu yolda mutlak değerlerle, özellikle güzel (kalos) ve iyi (etos) ile yoldaşlık etmek zorundadır. Bu yoldaşlık bir seçim olarak gerçekleşmez; zihinsel edim başka türlü kendi bütünlüğünü sağlayamadığı için bu böyledir. Kötülüğün sıradanlığı kadar, aklın iyiliği de kendinden bir durumdur. Etik sonuçları düşünmeden, bir beklentiye girmeden iyi olmaktır. Güzelliğin yarattığı hoşlanma duygusu ise kişisel olmayan, çıkar gütmeyen bir hoşlanmadır. Kant “güzelde bir çıkarsızlık vardır” der.

Algılama/düşünüş/sorun çözme/eyleme biçimi olarak zihinsel emek, bu emeği yıllarca verebilen için bir bütün varoluşa dönüşür. Hekim emeğinin temeli işte budur ve bu haliyle bir zorunluluk olarak Kant’ın ödev ahlakı, sonuçlar değil erekler üzerine odaklanan “deontolojik” ahlak ile donanmıştır.

Bu yazının temel iddiası sağlık sorunlarımızın çözümü için şart olan zihinsel hekim emeğinin, kendini var etme motivasyonu ve gerçekleşebilme şartlarının ve biricik var olabilme yolunun onun satılmak üzere üretilemeyeceğini kanıtladığını göstermektir. Hekim emeğini sayılan nitelikleriyle kavrayanlar onun metalaştırılmasının mümkün olmadığını göreceklerdir. Tek motivasyonu para olanlar ancak ve ancak kendi icat ettikleri normale göre, yine kendi çıkarsamaları olan sapmaları düzeltebilirler ki işte allanıp pullanıp, risk toplumunun yalıtılmış tüketicileri için piyasaya sürülen sağlık hizmeti budur.

Bu kurmaca sağlık algısı ve satışı hiçbir zaman olması gereken “tam iyilik halini” sağlayamaz. Nasıl ki “pop-art işler” biricik bir sanat eserinin yerini tutamaz, hiçbir fiyat saf iyiliği satın alamazsa, işte öyle! 20. yüzyılın başında Viyana Çevresi ekolü tarafından Yeni Pozitivizm adıyla ihya edilen 19. yüzyılın doğa bilimlerine bağlı bilme ve araştırma biçimi, bu kurgunun bilimsel arka planını oluşturur. Bu yeni pozitivizm eliyle etik ve estetiğin felsefeden dışlanması ve yaşamın amacı olarak erdemin yerine faydanın (çıkar dememiş olmayı da akıllılık sayarak) konmasıyla sadece kapitalizmin amaçlarına hizmet eden araçsal akıl dayatılır. Sonuç; insanlığın yaşadığı bu pespayeliktir.

HEKİM OLMAK

İşte o merak eden, soran, insanlara yardım etmek isteyen ki elbette sevilmeyi bekleyen çocuk hekim olmayı seçer. Bu seçimini gerçekleştirecek imkanlara sahip olanları, hekim olma başarımını gösterebilirse; değeri bilinmez, karşılığı hiç ödenmezken 36 saat nöbet, kışkırtılmış cehalet ve kıdemli şiddeti, hatta akılla inatlaşması hiç bitmeyen bu toplumda, oldukça düşük ücretle yıllarca çalışmaktır hekimlik. Bu durum yan dal uzmanlığı içinde (bu sayılanlar en azından 15 yıl demektir) aynı koşullar birebir aynı yoğun içerikle sürer. Tüm bunlara rağmen yine de inatla ve bitmez bir azimle bilim yapmak, sağlığı ve yaşamı koruyor olmaktır onun esas varoluşu.

Hekim olmak; öğrenme, kavrama, kalıcı davranış değişikliği geliştirme evresi olarak tıbbiyelilikten itibaren günler, geceler, aylar, yıllar boyu süren bir okuma, öğrenme ve bu bilgileri tekrar tekrar sınayarak uygulama, sorun çözme, yardım etme, can kurtarma sürecini bir ömür boyu tekrar yaşamayı seçmek demektir.

Bu bir yüceltme, hekim emeğini kutsama değildir. Bir insan olarak elbette hekim kişi sadece düşünen beyin değil, her ne kadarsa o kadar donanımlı ya da sorunlu kişilik yapısında olup herkes gibi bir toplumsallıkla kuşatılmıştır. Mesleki etik sorunlar da bu kişilik sorunlarından neşet etmektedir.

Akademiye kabaca bir bakış bile gittikçe karmaşıklaşan tıbbi bilgiye sahip olabilmek için bu insanların nasıl bir insanüstü çaba içinde olduğunu gösterecektir. Bu kadar yoğun zihinsel emek verebilmek, ne sonrasında çok para kazanmak ne de akademik rütbeler kazanmak isteğiyle tümüyle açıklanabilir. Günden güne toplumsal değerlerin yitimi yaşanırken neden bu insanlar inatla kendileri ve birbirleriyle yarışarak, değeri hiç bilinmeyen bir mesleği hakkıyla yapabilmek için çalışmaktadırlar? Bunun tek açıklaması res cogitansın hiç durmayan itkisidir. Hegel’e “insanın özü emektir” dedirten emek işte bu emektir.

Hekimliğin varoluş biçimini anlayamayanlar, göç etmeyi seçen yüzlerce hekimin neden gittiğini de anlayamazlar. Ne kışkırtılmış cehalet, ne de tüccar siyaset bunun daha çok para için olmadığının farkında; en zeki, en yürekli, en yüksek eğitimli hekimler aklın kendini gerçekleştirmesine izin vermeyen bu hürmetsizlikten kaçmak için gidiyorlar. Göçmen olmayı göze alarak gidiyorlar. Sevgisizlikten, seviyesizlikten kaçarak, hekime yoksulluk dayatma aç gözlülüğünüze kızarak gidiyorlar. Gençliklerini, umutlarını yakarak, el kapılarına insan kalabilmek için gidiyorlar.

İnsanın bir zamanlar sadece bileklerinde olan zincir şimdilerde korkutulmuş, parçalanmış, satın alınmış ruhuna ve mantığa indirgenmesi başarılan diline ve anlama da sarılmıştır. Ancak o hiç değişmemiştir ki, insanın kurtuluşu özgürlük tutkusundan, aklın ve bilincin özgürleşmesinden geçmektedir.

*Dr., Nükleer Tıp Uzmanı