Cumhuriyet dönemi sağlık politikaları - Osman Öztürk *
- Hekim Sözü Temmuz-Aralık 2023
- 389
Geçtiğimiz 29 Ekim itibarıyla Cumhuriyet yüzüncü yılını doldurdu. Bu yüz yıl boyunca ekonomik, politik, toplumsal birçok gelişme yaşandı. Keza sağlık alanında da bir dizi değişime, dönüşüme tanık olduk. Bu yazıda Cumhuriyet döneminde yaşanan sağlık politikaları beş dönem olarak ele alınacaktır.
1-ERKEN CUMHURİYET
DÖNEMİ (1923-1950)
Birinci Dünya Savaşı dahil son kırk yılı savaşlarla, göçlerle, işgalle, ulusal kurtuluş savaşıyla geçmiş, topraklarının büyük kısmını kaybetmiş Osmanlı İmparatorluğu’nun bakiyesi üzerinde kurulan Cumhuriyet sağlık alanında fevkalade yetersiz bir miras devralmıştı. Cumhuriyetin kurulduğu yıl belediyeler, il özel idareleri ve genel bütçeye bağlı olarak toplam 78 hastane ve dispanser ile 4.595 hasta yatağı ve toplam 560 hekim, 554 sağlık memuru, 136 ebe, 69 hemşire, 4 eczacı mevcuttu.
Toplam 12 milyon olduğu tahmin edilen nüfus ise açlık, yoksulluk, sefaletin yanı sıra sıtma, trahom, verem, frengi, lepra, çiçek, kolera, tifo, tifüs, ankilostam, nekator ve benzeri bulaşıcı hastalıklarla boğuşmaktaydı.
Cumhuriyetin ilk Sağlık Bakanı Dr. Refik Saydam’ın önceliği doktor sayısını arttırmak, numune hastaneleri açmak, ebe ve sağlık memuru yetiştirmek, merkez hıfzıssıhha müessesesi kurmak ve hıfzıssıhha mektebi açmak ve sıtma, trahom, verem, frengiyle mücadele etmektir.
Sıtma, trahom, frengi hastaneleri, verem sanatoryumları kurulur, hükümet tabipliklerinin yanı sıra 150 ilçede 5-10 yataklı tedavi evleri açılması hedeflenir. Bu evlerden 5 yataklı olanlarda hükümet tabipleri, 10 yataklı olanlarda ayrıca bir hekim ve bir sağlık memuru görev yapacak; hasta muayenesi ücretsiz olacak, yoksul hastalara ilaçları da ücretsiz olarak verilecektir.
Bu dönemde Sağlık Bakanlığı yoğun olarak bulaşıcı hastalıklarla uğraştığı için hastaneciliğe öncelik vermez. Nitekim 1923’te ülkedeki toplam seksen altı hastanenin kırk beşi il özel idaresi, otuz ikisi özel, yabancı ve ekalliyet, altısı belediye hastanesi iken Sağlık Bakanlığının sahip olduğu hastane sayısı sadece üçtür.
Sağlık Bakanlığı, Cumhuriyetin ilanının hemen ertesi yılı o dönem çoğu il özel idarelerine bağlı olan hastanelere örnek olması için “numune” hastaneleri kurmaya girişir. Ankara, Diyarbakır, Sivas, Erzurum Numune Hastaneleri böylece kurulur. Ankara Numune Hastanesi aynı zamanda Cumhuriyet modernleşmesinin övünç kaynaklarındandır.
“Reisicumhurun himayesinde, Başvekilin riyasetinde” 1925’ten itibaren toplanmaya başlayan Milli Türk Tıp Kongrelerinde sadece klinik tıbbi konular değil, sosyal tıp konuları da tartışılır ve alınan kararlar sağlık politikalarına yön verir.
Erken Cumhuriyet döneminin sağlık alanındaki önemli girişimlerden biri de 1946 yılında Dr. Behçet Uz’un ilk Sağlık Bakanlığı zamanında hazırlanan “Birinci On Yıllık Sağlık Planı”dır ancak bir “Milli Sağlık Bankası” ve “Sağlık Sandıkları” kurmayı da hedefleyen bu program hayata geçirilemez.
2-DEMOKRAT PARTİ DÖNEMİ (1950-1960)
Cumhuriyetin devrimci coşkusunu yitirmeye başladığı 1940’lı yıllar ve ardından Demokrat Parti döneminde sağlıktaki kamucu, toplumcu atılımlar da hız keser. Bu dönemde daha önceki 5-10 yataklı “Muayene ve Tedavi Evleri”nin yerine 10-20 yataklı “Sağlık Merkezleri” kurulur. Dr. Behçet Uz’un ikinci bakanlık döneminde, 1954’te yeni bir “Milli Sağlık Programı” hazırlanırsa da onun da akıbeti birincisinden farklı olmaz.
Bu arada 1945’te Çalışma Bakanlığı, 1946’da da Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) kurulmuştur. SSK kuruluşundan kısa süre sonra kendi sağlık kurumlarını oluşturmaya başlar. SSK’nın prim toplamaya başlayıp henüz emeklilik geri ödemelerine başlamadığı, parasal kaynaklarının bol olduğu bu yıllar SSK hastanelerinin de “altın yılları”dır. Böylece ilk olarak 1949 yılında Nişantaşı’nda İstanbul Hastanesi kurulur. Bunu daha sonra ülkenin dört bir yanında kurulan diğer SSK hastaneleri takip eder.
Bu yıllarda aynı zamanda Sağlık Bakanlığı da hastaneciliğe yönelir. Meclis’te 15 Temmuz 1953’te kabul edilen 6134 sayılı Kanun ile ilk elde toplam 3.895 yatağa sahip 47 Memleket Hastanesi il özel idarelerinden alınıp Sağlık Bakanlığı’na devredilir.
3-İTHAL İKAMECİ DÖNEM (1960-1980)
27 Mayıs 1960 askeri darbesi ile başlayıp 12 Eylül 1980 askeri darbesi ile sona eren bu dönemde sağlıktaki en önemli gelişme kuşkusuz Prof. Dr. Nusret Fişek’in Sağlık Bakanlığı Müsteşarlığı yaptığı dönemde çıkarılan Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunudur.
Sosyalleştirmenin birinci basamak hizmet modelinde temel birim sağlık ocağıdır. Sistemin temel ilkeleri bölge/nüfus tabanlı olması, kişiye ve topluma yönelik koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin birlikte yürütülmesi ve ekip çalışmasına dayanmasıdır.
Bunun için sağlık ocağı sistemi 5-10.000 kişiye bir hekim ve 2-3.000 kişiye bir ebe olacak şekilde planlanır. Coğrafi ve demografik özellikler dikkate alınarak her üç, dört köye bir sağlık evi, sonra her üç, dört sağlık evine bir sağlık ocağı yapılacak, sağlık ocağı personeli bir hekim, bir hemşire, bir sağlık memuru, her 2.500 nüfus için bir ebe, bir hizmetli, bir şoför ve bir tıbbi sekreterden oluşacaktır.
Kanuna göre “bir bölgede sağlık hizmetlerinin en iyi şekilde yürütülmesi için gereken tesisler, lojmanlar, malzeme, araçlar ve personel temin edilmedikçe o bölgede sosyalleştirme uygulanamaz”dı. Sosyalleştirme on beş yıl içinde parça parça bütün ülkeye yayılacaktı. Oysa 1961’de Muş’ta başlayan sosyalizasyon uygulaması sosyalleştirilmiş il sayısı toplam nüfusun yarısına tekabül eden kırk beşe ancak ulaşmışken 1983 yılında bir gecede bütün iller kapsama alınıverir. Böylece sosyalleştirmenin nefesi bizatihi siyasi iktidarlar tarafından kesilir.
Arkalarında hiçbir politik, idari destek bulamayan hekimler, sağlık çalışanları bin bir güçlük, imkânsızlık içinde gene de köy köy, mahalle mahalle dolaşıp hizmet vermeye çalışsalar da sağlık ocakları kaderlerine terk edilir.
4- DARBE, LİBERALİZASYON, SAĞLIK (1980-2002)
Emekçilerin bütün kazanımlarına saldıran 12 Eylül 1980 askeri faşist darbesi sağlık hakkını da pas geçmez. 1961 Anayasasının 49. maddesinde “Devlet herkesin beden ve ruh sağlığı içerisinde yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla görevlidir.” denirken 1982 Anayasasının 56. maddesinde “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içerisinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi arttırarak, iş birliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal yardım kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.” yazılır.
Böylece vatandaşlara sağlık hizmeti vermek artık devletin yükümlülüğü olmaktan çıkarılır.
12 Eylül ürünü ANAP mesajı hızla alır ve sağlığı özelleştirmek için Dünya Bankası desteğinde işe girişir. Temel bileşenleri sağlık harcamalarının finansmanı için genel bütçe yerine genel sağlık sigortası getirilmesi, sağlık ocaklarının yerine aile hekimliği kurulması, devlet hastanelerinin kâr-zarar hesabına göre çalışan işletmelere dönüştürülmesi, “her derde deva” özel sağlık sektörünün teşviki olan “sağlık reformu” süreci böylece başlamış olur.
ANAP’ın ardından gelen çeşitli koalisyon hükümetlerinin sağlık politikaları da aynı doğrultuda olmakla birlikte bu siyasi istikrarsızlık yıllarındaki zayıf iktidarlar başarılı olamazlar.
5- AKP DÖNEMİ (2002-…)
Bir 12 Eylül ürünü olan ANAP’ın başlattığı “sağlık reformu”nu tamamlamak bir başka 12 Eylül ürünü olan AKP’ye nasip olur. Daha önceki zayıf ve istikrarsız hükümetler tarafından gerçekleştirilemeyen neoliberal sağlık politikaları AKP iktidarı döneminde hayata geçirilir.
Hikâyenin devamını hep birlikte yaşıyoruz.
“Sağlıkta Dönüşüm Programı” (SDP) olarak isimlendirilen bu süreçte SSK hastaneleri tasfiye edildi, sağlık ocakları kapatılarak “Türkiye Aile Hekimliği Sistemi”ne geçildi, prim esasına dayalı Genel Sağlık Sigortasının yanı sıra Tamamlayıcı Sağlık Sigortası başlatıldı, sağlıkta taşeronlaştırma yaygınlaştırıldı, bir dönem Kamu Hastane Birlikleri olarak yeniden organize edilip sonra tekrar eski yapılarına döndürülen devlet hastaneleri işletmelere dönüştürüldü, kamu hekimlerinin ücretleri ağırlıklı olarak performansa dayalı ödemeye dönüştü, Kamu Özel Ortaklığı Modeli ile “Şehir Hastaneleri” kuruldu, özel sağlık sektörü kamusal kaynaklarla beslenerek büyütüldü; özetle söylemek gerekirse SDP sürecinde sağlıkta finansmandan hizmet sunumuna, ücretlendirmeden istihdam biçimlerine, devlet hastanelerinden tıp fakültelerine, özel polikliniklerden özel hastanelere kadar hemen bütün alanlar geçmiş seksen yıllık dönemden tamamen farklı biçimde yeniden yapılandırıldı.
Peki sağlıkta bugün geldiğimiz yer neresi?
Bir tarafta yaklaşık altı bin sağlık ocağını 2010’da şuursuzca kapatıp 2020’de Covid-19’a elinde 26.476 Aile Hekimliği Birimi ve fakat sıfır filyasyon ekibiyle hazırlıksız yakalanan bir Sağlık Bakanlığı; her vatandaşın yılda on kez hekime müracaat ettiği, acil servis başvurularının toplam nüfusun iki katı olduğu bir sağlık sistemi; her türlü şiddetin zuhur ettiği, savaş meydanına dönüşmüş sağlık kurumları; her geçen gün artan hasta yükü altında ezilen doktorlar, sağlık çalışanları; günlerce telefonla randevu alamayan insanlar; mahşer yerini andıran polikliniklerde doktorun kendisine ayırabildiği beş dakika içinde derdine derman bulmaya çalışan çaresiz hastalar; öte tarafta sermayelerine sermaye, kârlarına kâr katan özel hastane patronları, önümüzdeki yirmi beş senede bütçeye 142 milyar dolar yük getireceği hesaplanan hasta garantili şehir hastaneleri.
SONUÇ YERİNE
Şimdi artık Cumhuriyetin ikinci yüzyılındayız.
Cumhuriyetin ilk yüzyılı kutlamalarından akıllara en çok kazınan görüntü AKP’li Cumhurbaşkanı Recep Tayyip Erdoğan’ın Türk Donanmasına ait yüz zırhlıyı Kurtuluş Savaşının zaferinden sonra bir İngiliz zırhlısıyla ülkeden kaçan Padişah Vahdettin’in köşkünden selamladığı fotoğraf oldu.
Cumhuriyetin yüzyıllık seyrinin bir özeti gibiydi.
Cumhuriyetin yüz yıllık sağlık politikalarının geldiği yeri ise “Hükümet tabipliklerinden aile hekimliklerine, memleket hastanelerinden şehir hastanelerine!” olarak özetleyebiliriz.
Sonuçta bugün ne yazık ki ne Cumhuriyetten ne de Cumhuriyetin kamucu sağlık politikalarından geriye savunulacak bir şey kalmadı.
Şimdi demokratik, laik, sosyal bir Cumhuriyet için; kamucu, toplumcu bir sağlık sistemi için her zamankinden daha fazla mücadele etme zamanı.
* Dr., Hekim Sözü Yayın Kurulu Üyesi
