Dönüşümünün 7. Yılında Birinci Basamak Nerede? Nereye?

Kasım 09, 2017
6811

İstanbul Tabip Odası Pratisyen Hekimlik Komisyonu Aile Hekimliği sisteminin İstanbul'da 7. yılını doldurması nedeniyle bir durum değerlendirmesi yaptı.
Konuyla ilgili değerlendirme metni aşağıda sunulmuştur.

07.11.2017

Dönüşümünün 7. yılında Birinci Basamak nerede? Nereye?

Hastalığı oluşmadan önlemek, oluşan hastalığı ilerlemeden bertaraf etmek ve olası komplikasyonları engellemek en değerli sağlık yaklaşımıdır. Eşitlikçi, yaygın ve nitelikli bir birinci basamak sağlık hizmeti sunumu, sağlık eşitsizliklerini azaltarak bireyin ve toplumun sağlığını korur, geliştirir ve sağlıklı toplum olmayı sağlaması yanında maddi kaynakların kullanımında da tasarruf sağlar.

2003 yılından bugüne yürürlüğe konan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın birinci basamak ayağı olan Aile Hekimliği Sistemi ile olması planlanan ve vaat edilen dört ana unsur göze çarpmaktadır.

1. İkinci basamağa giden hasta sayısı düşecek, hastane yığılmaları azalacak,

2. Birinci Basamak hekimi hak ettiği hekimlik itibarına kavuşacak,

3. Sistem Aile Hekimi Uzmanı yetiştirilmesini teşvik edecek,

4. Birinci Basamak sağlık hizmetlerine olan güven artacak.

13 yıl önce uygulamaya konan Aile Hekimliği sistemine tamamen geçeli 7 yıl oldu. Yayınlanan Sağlık İstatistiklerine bakıldığında ikinci basamağa giden hasta sayısı oranının daha da arttığı görülmektedir. Birinci basamak hekimleri mevcut sistem içinde hak ettiği itibara kavuşamamıştır. Hizmet alan halkın bu alana olan güveni arttırılamamıştır. Yeni mezun hekimlerin neredeyse tamamının amacı 2. Basamak uzmanlığıdır.

Bu durumun çok farklı sebeplerinin ayrıntısıyla araştırılmaya ve mutlaka iyi bir sağlık geleceği için acil müdahaleye ihtiyaç vardır.

Bugüne kadar Aile Hekimi Uzmanlığı belgesine sahip 3500 kadar hekimin sadece 1500 kadarı Aile Hekimliği yapmaktadır. Aile hekimi olarak çalışan 23 bin hekimin %94 ü pratisyen hekimdir. Toplum Sağlığı Merkezlerinde ve Sağlık Müdürlüklerinde çalışan hekimlerin neredeyse tamamı pratisyen hekimdir. Dolayısıyla pratisyen hekimler Türkiye birinci basamak sağlık sisteminin tam merkezindedir ve ana unsurlarıdır. Türk Tabipleri Birliği bünyesinde pratisyen hekim hareketi tam da bu eksen üzerinde ortaya çıkmıştır. “Daha sağlıklı bir Türkiye için nitelikli birinci basamak” hedefine ulaşmak için Pratisyenliğin ayrı bir tıp disiplini olarak benimsenmesi, çağdaş bir mesleki eğitim, istihdam - hizmet sunumu ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin finansmanı sorunlarının çözümü bir bütün olarak düşünülmelidir. Bu konularda çok sayıda çalışmayı ve özellikle Genel Pratisyenlik Enstitüsünün mesleki eğitim faaliyetleri büyük özverilerle gerçekleştirilmiştir. Tüm bu süreçte yapılan çalışmalarla birlikte Türkiye sağlık sisteminin temel ve öncelikli gereksinimi olan birinci basamak sağlık hizmetinin önemi ilgililere ve yetkililere sıklıkla hatırlatıldı.

7 yıldır Aile hekimliği uygulaması sürdürülen İstanbul’da bugün aile hekimi başına düşen nüfus 4000 kişi kadardır. Bu nüfusun azaltılması için yeni birimler açılmak üzere planlama yapılmıştır. Ancak 1 yıldır çok sayıda yerleştirme ilanlarına rağmen 4366 birimin 472 si boş durumdadır. Yüzlerce birimin ebe-hemşiresi yoktur. 2016 yılında Toplum Sağlığı Merkezlerine 1038 yeni mezun hekim ataması yapılmıştır. Bu hekimlerin sadece 181 i aile hekimliğinde çalışmayı tercih etmiştir. Büyük çoğunluğu bugün 2. Basamakta çalışmaya devam etmektedir. Belli ki hekimler binası, alt yapısı ve nüfusu olmayan bu birimleri tercih etmemektedir.

Hal böyleyken Sağlık Bakanlığınca Aile Hekimliği Yönetmeliğinde, Devlet Hizmeti Yükümlülüğü kurasıyla aile hekimliği birimlerine yerleştirme yapılabileceğine ilişkin değişikliğe gidildi. Buna göre hekimler; mecburi hizmet kapsamında kurada birimi çekecek, önce TSM ye atanıp burada başlayışı yapılacak. Ertesi gün aile hekimliği sözleşmesi imzalatılacak. Bu şartlar bir seçim yapabilmeyi sağlayacak yeterlilikte değildir ve pek çok belirsizlik içermektedir. Atanacakları sağlık kuruluşunun yeri, adresi belli olacak mı? Bina altyapısı mevcut olacak mı? Yoksa hekimlerden mi yer bulması ve tüm masrafları karşılaması istenecek? Yardımcı sağlık personeli mevcut mu? Devlet hizmeti yükümlülüğü kapsamında Toplum Sağlığı Merkezine atanan bir hekim aile hekimliği sözleşmesi imzalamaya zorlanabilir mi? İmzalamaz ise ne olacak? Sözleşme imzaladı diyelim, bir süre sonra da AH olarak çalışmak istemiyorum dedi. Bu durumda müstafi sayılabilir mi ya da mevcut yönetmeliğe göre TSM kadrosuna dönerek burada devam edebilir mi?

Daha mesleğe başlamadan böylesi bir belirsizliğe itilmek kaygı vericidir. Birinci basamağın mecburen tercih edilmesi/ettirilmesi sistemin hekimlere bilerek dayatmasıdır ki sağlıkta dönüşüm programları bugün artık ne yazık ki sağlık çalışanlarına şiddet, baskı, yalnızlaşma, öz kıyım, mutsuzluk şeklinde yansımaktadır.

1- Hekimler, tüm kuruluş masrafları kendilerine yüklenen ve mevcudiyetinin sürmesi için belirli bir nüfusa ulaşma şartı nedeniyle geleceği meçhul olan bu birimler de neden çalışmak istensin ki?

2- Hekimler, birinci basamak hekimliği bu kadar değersizleştirilmişken hekimlik mesleğini buralarda yapmayı neden istesinler ki?

3- Halkın sağlık hizmetinden beklentisi farklılaştırılmaktadır: Uygulanan piyasacı politikalar halkın sağlık talebini kışkırtmakta ve bu talebi daha çok ilaca, teknoloji kullanımına, bunun sağlandığı 2.ve 3. basamak ve özel sağlık kurumlarına yöneltmektedir. Sistem halkı böyle yönlendirirken birinci basamak kurumlarını neden tercih edilsin ki?

4- Halkın gerçek birinci basamak sağlık hizmetinin ne olduğu konusunda bilgisi çok yetersizdir, basit günlük ihtiyaçlarının karşılanmasını yeterli görmektedir. Neredeyse reçete tekrarı yaptırmaya indirgenmekte olan bu alanın değersizleştirilmesi karşısında halk, her türlü sağlık sorunu için ilk başvuru yeri olarak neden tercih etsin ki?

Tüm bu soruların cevabını hep birlikte bulmak, çözüm olanaklarını tartışmak ve mutlaka ülkemiz yararına yeniden dönüştürmeye ihtiyacımız aşikârdır.

Kesin ve net olarak söyleyebiliriz ki hekimler değersizleştirildikleri, mecburen çalışmak zorunda bırakıldıkları, baskı altında tutuldukları, ekip hizmetinden yoksun bırakılıp yalnızlaştırıldıkları kurumlarda iyi hekimlik yapamazlar. Yine, dükkândan bozma alanlarda ya da apartman giriş katlarında açmak zorunda bırakıldıkları sağlık hizmeti sunumundan çok uzak fiziki koşullarda, sanal ASM, sıfır nüfus, sözleşmeli çalışma ile geleceği meçhul dayatmalarla, performans sistemleri ve eşitlikçi olmayan ücret uygulamalarıyla, çalışma barışının olmadığı rekabetçi bir ortamda iyi hekimlik yapamazlar.

Başta söylediğimizi tekrar etmek gerekirse “Eşitlikçi, yaygın ve nitelikli bir birinci basamak sağlık hizmeti sunumu, sağlık eşitsizliklerini azaltarak bireyin ve toplumun sağlığını korur, geliştirir ve sağlıklı toplum olmayı sağlaması yanında maddi kaynakların kullanımında da tasarruf sağlar.” Dolayısıyla birinci basamak hekimliğinin talep gören, güven duyulan ve değer verilen hale getirilmesi en akılcı yaklaşımdır.

Önerimiz

Toplumsal eşitsizliklerin fazlasıyla yaşandığı ülkemizde; iyi bir birinci basamak sunumu için tüketimi teşvik eden piyasacı bir sağlık sistemi ve edilgen bırakılmış bir Birinci Basamak yerine;

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin ilk başvuru yeri, kapsayıcılık, süreklilik, eşgüdüm ve toplum yönelimli gibi temel özelliklerinin tümüyle hayata geçirildiği, çalışanlarının birinci basamakta ve birinci basamağa uygun içerikte eğitim almış olduğu, çok disiplinli ekip çalışmasının yapıldığı, bölge tabanlı ve etkin olarak sunulan kamusal bir hizmetin gerçekleştirilmesidir.

İstanbul Tabip Odası
Pratisyen Hekimlik Komisyonu