Rahim Ağzı Kanseri önlenebilir mi? - Irmak Saraç*
- Hekim Sözü Mart-Nisan 2022
- 2132
Hakkında bu kadar çok bilgiye sahip olduğumuz bu kanserden korunmak için elimizde iki önemli silah var: Aşı ve tarama. HPV aşıları rahim ağzı kanserlerinin %70’ini, genital siğillerin de %90’ını önleyebilir. Bu aşılar, HPV’ye bağlı diğer kanserlerden de aynı şekilde koruyabilir.
Rahim ağzı kanseri önlenebilir ve erken tanı konduğunda tedavi edilebilir bir kanser türü. Bugünkü bilgilerimiz, rahim ağzı kanserine 100’den fazla tipi olan, en az 14 tanesinin yüksek riskli olduğu kabul edilen, HPV virüsün yol açtığını gösteriyor. Virüs en sık karşılaşılan cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan birinin etkeni ve her yıl yaklaşık 14 milyon kişinin bu virüs ile enfekte olduğu tahmin ediliyor. Bir kişinin ömür boyu bu virüs ile karşılaşma olasılığı neredeyse %80.
HPV’nin bulaşması için penetratif ilişki şart değil; çünkü pek çok cinsel yolla bulaşan enfeksiyonun tersine vücut sıvıları ile değil cilt teması ile bulaşıyor. Bu kadar yaygın olmasına ve kanser ile ilişkisine rağmen, %90’ı hiçbir müdahale olmadan ortalama iki yıl içinde vücuttan tamamen temizleniyor olması ise iç rahatlatıcı.
HPV, vulva, anüs, penis ve ağız-boğaz kanserleri ile de ilişkili görülmekle birlikte rahim ağzı kanserinin hemen tamamından sorumlu. Rahim ağzında HPV’ye bağlı gelişen kanser öncesi lezyonların çok azı kansere ilerler, çoğunluğu kendiliğinden geriler. Kansere dönüşüm süresi bağışıklık sistemi sağlam olan kişilerde 15-20 yıl iken bu süre tedavi almayan HIV pozitifler gibi bağışıklık sistemi zayıf olan kişilerde 5-10 yıldır. Kanser ile ilişkisi olmayan tipler ise genital bölge siğillerine neden olur. Siğiller nadiren ciddi sağlık sorunlarına yol açar, ancak çok sık görülür ve cinsel hayatı etkileyebilirler.
Hakkında bu kadar çok bilgiye sahip olduğumuz bu kanserden korunmak için elimizde iki önemli silah var: Aşı ve tarama.
HPV aşıları rahim ağzı kanserlerinin %70’ini, genital siğillerin de %90’ını önleyebilir. Bu aşılar, HPV’ye bağlı diğer kanserlerden de aynı şekilde koruyabilir. Günümüzde FDA (US Food and Drug Administration) tarafından onaylanmış üç tane HPV aşısı mevcut. Siğillere yol açan iki tip (6,11) ve rahim ağzı kanserlerinin %70’inden sorumlu olan iki yüksek riskli tip (16,18) olmak üzere toplam dört tipe karşı etkili olan Gardasil, 2006’da onay aldı. Bunu 2007 başlarında onay alan, sadece 16,18’e karşı etkili olan Cervarix izledi. Son olarak 2014 yılında 6,11 yanında yedi yüksek riskli tipe (16,18, 31,33,45,52,58) karşı koruyucu olan Gardasil 9 onay aldı. Bugün Dünya Sağlık Örgütü her üç aşıyı da eşit düzeyde koruyucu kabul ediyor.
Aşılar ilk FDA onaylarını 9-26 yaş aralığı için almış olmalarına karşın 2018 yılında yaş sınırı 45’e çıkarıldı. Ancak yine de en etkin korunmanın virüsle hiç karşılaşmadan olacağını akılda tutmak gerekli. Bu nedenle önerilen öncelikli olarak kız çocuklarının 9-14 yaş aralığında aşılanmaları. Bazı ülkeler yakın zamanda erkek çocuklarını da aşılamaya başladı. Bu yaş grubunda 6 ay ara ile iki doz aşı yeterli oluyor. 15 yaş sonrasında ise koruyuculuk için üç doz aşı (0, 1-2 ay, 6 ay) gerekli. Bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlarda aşı yaştan bağımsız olarak üç doz olarak uygulanmalı. 26 yaş sonrası aşılama için bireysel karar verilmeli.
2006’dan 2020’e gelindiğinde bu aşının 100’den fazla ülkenin ulusal aşı programında olduğunu görüyoruz. Ancak ülkemiz bunlardan biri değil. Bir doz aşı maliyetinin neredeyse 600 lira olduğu düşünüldüğünde aşıya ancak gelir seviyesi yüksek kişilerin ulaşabileceğini söylemek mümkün. Nitekim, düşük gelir seviyesi olan ülkelerin %25’inden azında bu aşılar ulusal programa alınabilmiş iken gelir seviyesi yüksek ülkelerin %80’i bunu çoktan yaptı.
Maalesef benzer oranlar tarama programları için de geçerli. İkincil korunma yöntemi olarak tarama programları dahilinde Papanicolaeu (Pap) testi uygulayan Amerika Birleşik Devletleri’nde ilk uygulamaya girmesinden bu yana rahim ağzı kanseri sıklığı %60 oranında azaldı. Bu sonuç bize, uygun tarama ile rahim ağzı kanserinin neredeyse tamamen önlenebilir olduğunu gösteriyor.
Günümüzde kabul edilen üç tarama metodu mevcut. Pap testi, HPV+Pap test, yüksek riskli HPV testi. Dünya Sağlık Örgütü, taramaya 30 yaşından itibaren başlanmasını öneriyor. Pap testi ile her üç yılda bir, HPV testi ile ise beş yılda bir tarama 65 yaşına kadar devam edilmeli. 25 yaş altında yüksek HPV pozitiflik oranları nedeniyle sadece Pap testi ile tarama yapılması öneriliyor. Ülkemizde 2014 yılından beri Ulusal Serviks Kanseri Tarama Programı uygulanıyor. Bu program dahilinde, 30-65 yaşındaki tüm kadınlar, Aile Sağlığı Merkezleri veya Toplum Sağlığı Merkezleri bünyesindeki Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri (KETEM)’de beş yıl aralıklarla HPV testi ve pozitifse aynı örnekten çalışılan Pap testi ile ücretsiz olarak taranıyor. Elbette bu testlerde hücresel değişiklik ya da HPV pozitifliği saptanırsa takip sıklığı artıyor.
Önlenebilir ve erken evrede yakalandığında tedavi edilebilir bir kanser olmasına rağmen rahim ağzı kanseri bugün hala dünya genelinde kadın kanserleri arasında dördüncü en sık görülen kanser. Tüm ülkelerde görülüyor olsa da sıklığı orta ve düşük gelirli ülkelerde daha yüksek ve yine bu kansere bağlı ölümlerin %90’nı orta ve düşük gelirli ülkelerde görülüyor. Dünya Sağlık Örgütü yakın zamanda bu kanseri elimine etmek üzere bir strateji planı geliştirdi. Bu plana göre uygulamaya geçen ülkelerde 2030 yılına kadar, 15 yaşına kadar kız çocuklarının %90’nın aşılanması, 35 yaşına kadar kadınların en az bir kere uygun yöntemle taranması ve bunun 45 yaşında bir kere daha tekrarlanması öneriliyor. Rahim ağzı kanser öncesi lezyonu ya da kanser saptanan kadınların %90’nın uygun şekilde tedavisi öngörülüyor.
Rahim ağzı kanserini elimine etme stratejisinin bizim ülkemizde uygulanmaması için hiçbir sebep yok. Hali hazırda başarıyla yürütülmekte olan ulusal taramanın yanında HPV aşılarının da ücretsiz olarak ulusal aşı programına eklenmesi önemli ve yeterli bir girişim olacaktır.
Kaynaklar
Bogani, G. (2018). The role of human papilloma virus vaccines in cervical cancer: Prevention and treatment. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 122, 92-97.
Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. (2020). World Health Organization.
Humanpapilloma virus (HPV) and cancer. (2020, November 11). World Health Organization.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer
Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Coverage Monitoring Manual. (2020). World Health Organization.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331807/9789240002746-eng.
*Dr., Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
