SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ NE GETİRİYOR ? NE GÖTÜRÜYOR ?


  • Ağustos 20, 2010
  • 2022

2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) yayımlanarak, yürürlüğe girdi. 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu (SGK), 5510 sayılı ssGSS Kanunu ve 28.08.2008 tarihli GSS işlemleri Yönetmeliğine dayanılarak hazırlanan SUT, sağlık yardımları(!) SGK tarafından karşılanan kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinden, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usullerini düzenliyor.
Bilindiği gibi AKP Hükümetinin yaklaşık 5.5 yıldır uygulamaya çalıştığı “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın en önemli ayaklarından olan GSS, onca itirazın ardından, 1 Ekim 2008 tarihinden itibaren yürürlüğe girdi. GSS’nin yürürlüğe girmesi ile birlikte sağlık hizmetlerinin kapsamı, nasıl sunulacağı gibi konularda tümüyle esasen bir finans kurumu olan SGK tarafından belirlenir oldu.

SUT’a göre:
Hizmet akdi ile çalışanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, isteğe bağlı sigortalı olan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, köy ve mahalle muhtarları, kendi hesabına çalışanlar, sığınmacı ve vatansızlar, 65 yaşını doldurmuş muhtaç kişiler, İstiklal madalyası sahipleri, harp malulleri, SHÇEK kapsamında tutulan kişiler, işsizlik ödeneğinden yararlanan kişiler, emekliler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, başarılı sporcular ve bazı özel kanunlara göre aylık bağlanan kişilerle, bazı yabancılar GSS kapsamında kabul edilerek sağlık yardımlarından yararlanabilecekler.
Sağlık hizmeti sunucuları birinci ikinci ve üçüncü basamak olmak üzere basamaklandırılmakta ve kamu-özel olarak ayrılmaktadırlar. Diyaliz merkezleri, işyeri hekimleri, muayenehaneler, Hıfzısıhha, görüntüleme merkezleri, kaplıcalar, eczaneler ise basamaklandırılamayan sağlık kurumları olarak belirlenmektedir. Bu kurumların sundukları sağlık hizmetleri, SGK tarafından oluşturulan “sağlık hizmetleri fiyatlandırma komisyonunca” fiyatlandırılmaktadır.
Aile hekimliğine geçilen illerden dördünde (Denizli, Isparta, Giresun) 1 Kasım 2008, aile hekimliğine geçilen tüm illerde ise 1 Ocak 2009 tarihinden itibaren, acil haller dışında ilk müracaatın aile hekimlerine yapılması ve sevk zincirinin uygulanması zorunluluğu getirilmektedir.
Birinci basamak sağlık kurumlarına ayaktan tedavilerde her başvuru için 11ytl ödeme yapılır, hastanın bir diğer sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde 5 ytl ödeme yapılır. Aile hekimleri tarafından sunulan sağlık hizmetleri ile üniversitelerin medikososyal birimleri ve kamu idareleri bünyelerindeki kurum hekimlikleri, işyeri hekimleri tarafından verilen sağlık hizmetleri için Kurumdan herhangi bir ücret talep edilmez.
Hastanın ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumundan başka bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde sevk eden sağlık kurumuna tutarın %75’i ödenir.
Sağlık kurum ve kuruluşları başvurularda kimlik tespiti yapacaklar, ardından kişinin sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için Kurum bilgi sistemlerinden (MEDULLA) T.C. Kimlik numarası ile hasta takip numarası\ provizyon alacaklardır.
İş Kazası, meslek hastalığı, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar listesinde yer alan hastalığının tespit edildiği kişiler, acil haller nedeniyle müracaat edenler, koruyucu sağlık hizmetleri sunulacak kişiler, gebeler, doğumdan sonraki sekiz haftalık, çoğul gebelik ise on haftalık süreye kadar analar, ve analık haliyle rahatsızlık ya da özürlülük hallerinde(sadece analık sebebi ile sunulan sağlık hizmetlerinden yararlanmak üzere) yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik anlaşmalarından yararlanan kişiler, MEDULLA sisteminden kaynaklanan arıza hallerinde, yeterli prim ödeme gün sayısına bakılmaksızın sağlık yardımlarının Kurumca karşılanacağı belirtilmektedir.
Refakatçi, yemek, yol ve yatak giderleri ile gündelik ücretin ne şekilde ödeneceği belirlenmiştir.
Sözleşmesiz sağlık kurumlarının sundukları sağlık hizmetlerinin sadece acil hallerde ödemesinin kurumca karşılanacağı ve acil hallerde ilave ücret istenemeyeceği kararlaştırılmıştır,
Birinci basamak resmi sağlık kurumlarında ve aile hekimi muayenelerinden katkı payı alınmayacağı, ikinci basamak resmi sağlık kurumlarında 3 ytl, eğitim ve araştırma hastanelerinde 4ytl, üniversite hastanelerinde 6 ytl, özel sağlık kurum ve kuruluşlarında 10 ytl katılım payı alınacağı belirtilmektedir. İlaçlar ve tıbbi malzemeler içinse kurumdan aylık alanlar için %10 ve diğer kişiler içinse %20 katılım payı alınacağı, tıbbi malzeme için katılım payı tutarının brüt asgari ücretin yüzde yetmiş beşini geçemeyeceği, bu sınırın hesaplanmasında her bir tıbbi malzemenin bağımsız olarak değerlendirileceği belirtilmektedir. Kan ürünleri ve faktörlerden hasta katılım payı alınmayacaktır. 
Katılım payının kurumdan aylık alanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için aylıklarından mahsup edileceği, diğer kişiler içinse reçete ile ilaç temini için başvurulan kurumla anlaşmalı eczaneler tarafından kişilerden tahsil edilecektir.
Kurumla sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sağlık hizmetleri fiyatlandırma komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin en fazla %30’una kadar “ilave ücret” alınabilir.
Kurumla sözleşmeli sağlık kurumları otelcilik hizmetleri için ve istisnai sağlık hizmetleri için (prostata lazer veya plazmakinetik tedavi, koroner arter hastalığında kullanılan ilaçlı stent) belirlenen ücretin 3 katını geçmemek üzere “ilave ücret” alabilirler. Bazı belirli kişiler ve sağlık hizmetlerinde ilave ücret alınamayacak.
Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinden Sağlık Bakanlığınca ücretsiz sunulan aşılara ayrıca ödeme yapılmayacak olup, bazı özel tıbbi durumlarda yapılan aşılarla, 65 yaşını geçmiş ve bakımevlerinde kalanlara yönelik grip aşısı, pnömokok aşısı (2 yaş üstü çocuklara ve bazı özel durumlarda, 65 yaşını geçenlere) beş yılda bir, Hepatit A aşısı ise 1 yaş üzeri çocuklara ve bazı hastalıklarda yılda iki kez bedeli ödenecektir.
23 yaşını doldurmuş ve 43 yaşından  gün almamış kadınlara Kurumca belirlenen koşullarda, en az beş yıllık GSS kapsamında olması ve 900 gün prim ödemiş olması şartıyla, en fazla iki deneme için tüp bebek giderlerinin ödeneceği, kişilerin ilk denemede %30, ikincide %25 katılım payı ödeyecekleri belirtilmektedir.
Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurumlarınca kron ve protez tedavisine 90 gün, dolgu tedavisine 30 gün, diğer diş tedavilerine de 45 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest diş hekimlerine, sözleşmeli olamayan resmi sağlık kurumlarına, özel sağlık kurumlarına sevkleri yapılabilir. 5-15 yaş grubu arasındaki çocukların bazı özel tedavileri için ve %40 özürlüler için sürelere uyulmaksızın sevk edilebilirler.
Düzenlenen reçetelerde teşhis yazılması zorunlu olup ayrıca kişinin adı soyadı, TC kimlik numarası, tahsis numarası, tarih, MEDULLA takip numarası, protokol numarası, hekimin adı soyadı, kurumun adı, hekimin uzmanlık ve varsa yan dal uzmanlığı, diploma numarası, ıslak imzası yer alacaktır. Sağlık Bakanlığınca aile hekimi olarak yetkilendirilen hekimlerin aile hekimliği uzmanı hekimlerin yazabildiği tüm ilaçları reçete edebilecekleri belirtilmektedir.
“Bedeli ödenecek ilaçlar listesinde” kurumca bedeli ödenecek ilaçlar belirlenmiş olup bu listede yer alamayan ilaçların bedeli ödenmeyecektir, ayrıca bir ilacın ruhsatlı endikasyonları ve prospektüs bilgileri dışında kullanımı ancak Sağlık Bakanlığı’nın izniyle mümkün olacaktır.  
Birçok ilacın kullanımı uzman hekimler tarafından düzenlenecek rapor şartına bağlanmaktadır. Birinci basamakta sık karşılaşılan depresyon, hiperkolesterolemi, hiperlipidemi, hipertansiyon, diyabet, astım gibi rahatsızlıklarda buna dâhildir.
İlaçların kamu kurum ıskontoları orijinal ve jenerik ayrımı yapılmaksızın baz ıskonto %11 (orijinal ilaçlar için referansa bağlı mahsuplaşmalar saklı kalmak kaydıyla) uygulanacaktır. Eşdeğer ilaçların bedellerinin ödenmesinde aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren en ucuz ilaç bedelinin %22 fazlasına kadarı dikkate alınacaktır.
Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri SUT’ta belirlenmiştir. SUT’ta yer alamayan teşhis ve tedavi yöntemlerinin Kurumca karşılanabilmesi için Kurum tarafından uygun olduğunun kabul edilmesi ve “Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca” Kurumca ödenecek bedellerinin belirlenmesi gerekmektedir. Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri Kurumla sağlık hizmeti sunucuları arasında sağlık hizmeti satın alımı sözleşmeleri yapılması veya acil hallerde kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmetleri giderlerinin kişilere ödenmesi suretiyle karşılanacaktır.
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, ayaktan ve yatarak tedaviler ile ilgili olarak yapılması gerekli görülen tetkik veya tahlilleri bünyelerinde veya bir başka sağlık hizmeti sunucusundan hizmet alımı ile sağlamak zorundadır.
Estetik amaçlı yapılan sağlık işlemleri Kuruma fatura edilemeyeceği gibi, sözleşmeli sağlık kurumları iş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazasına ait faturalar Kuruma ayrıca fatura edilecektir.
Hastanın 10 gün içinde ayaktan ilk başvurusundan sonraki aynı dala başvurusundan aynı sağlık kurumuna olması halinde belirli işlemler farklı sağlık kurumuna olması halinde ise sağlık hizmeti giderleri faturalandırılamaz. Hastanın aynı gün içinde ilk muayenesini takip eden diğer branşlardaki ayaktan tedavi kapsamında başvuruları ayaktan tedavide ödeme kapsamında değerlendirilmez, sadece ek işlemleri ve muayene ücreti olarak ta 15.5 ytl ödenir.
Tanıya dayalı işlem kapsamında tedavisi yapılan hastada bazı komplikasyonlar geliştiğinde bu komplikasyonların tedavisine ait bedeller “Hizmet başına ödeme yöntemi” ile ödenir ancak yapılan işlem bedelleri %10 indirimli olarak faturalandırılır.
1 Ocak 2009 tarihinden itibaren birçok tetkikin tekrar yapılabilmesi için belirlenen sürelere uyulacaktır, aksi takdirde Kurumca bedeli ödenmeyecektir.
Sağlık hizmet sunucuları belirlenen usule uygun olarak düzenledikleri Kuruma fatura edecekler ve belirli incelemelerden sonra kurumca bedelleri ödenecektir.

TTB sağlık hizmetlerinin tümüyle piyasaya bırakıldığı 1 Ekim 2008 tarihinden itibaren yürürlüğe giren GSS ve onun uzantısı olan SUT benzeri uygulamalara karşi iyi hekimlik değerleri ve halk sağlığı bakış açısı ile karşı durmaya devam edecektir.

Sağlık Uygulama Tebliği'ne ulaşmak için...


Bu HABERİ Paylaş!