“Üniversite Hastaneleri Geleceğini Tartışıyor” Toplantılar Dizisinin Üçüncüsü S.B. Marmara Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Yapıldı

İstanbul Depremine Yönelik Sağlık Hizmetinin Yapılanması Çalışma Grubu Anasayfa

“Üniversite Hastaneleri Geleceğini Tartışıyor” Toplantılar Dizisinin Üçüncüsü S.B. Marmara Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Yapıldı

Şubat 18, 2011
4759

Daha önce İstanbul ve Cerrahpaşa Tıp Fakültelerinde yapılan toplantılar dizisinin üçüncüsü 17 Şubat 2011 tarihinde Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin Sağlık Bakanlığı ile yapılan işbirliği protokolü doğrultusunda taşındığı Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yaklaşık 150 öğretim üyesi, uzman, asistan ve tıp öğrencisinin katılımı ile yapıldı. Marmara Üniversitesi Rektörü Başdanışmanı Prof. Dr. Mustafa Bakır, Dekan Prof. Dr. Hasan Baturel, Başhekim Prof. Dr. İsmail Cinel ve kürsü başkanlarının da katıldığı ve TTB. 2. Başkanı Prof. Dr. Özdemir Aktan’ın yönetiminde yapılan toplantının açılış konuşmasını Odamız Başkanı Prof. Dr. Taner Gören yaptı. Dr. Gören konuşmasında, hekimlerin gittikçe artan kişisel mağduriyetlerinin ötesinde sağlık sistemindeki kötü gidişin bir hekim olarak kendisini kaygılandırdığını söyledi. Dr. Gören hekimlerin sorunları için sağduyulu bir şekilde çözümler üreterek ortak bir iradenin ortaya konulması gerektiğini belirtti. Bu açıdan 13 Mart Ankara Mitingi’nin tarihi önem taşıdığını belirterek İstanbul’un hekimleri olarak yüzlerce hekimle birlikte Ankara’da buluşma için çağrı yaptı.

Sonrasında Tıp Fakülteleri Öğretim Üyeleri sözcüsü Prof. Dr. Raşit Tükel bir sunu yaptı. Sunuda Tam Gün Yasası, tıp fakültelerinin durumu, üniversite hastanelerindeki finansal kriz ve performans dayatmasına değinildi. Dr. Tükel sunusunda aşağıdaki hususlara dikkat çekti:

Tam Gün Yasası: 30.01.2011 tarihinden itibaren yürürlüğe giren Tam Gün Yasası’yla, tıp fakültelerinde, “performans” diye bilinen, daha fazla işlem yapılarak döner sermaye gelirlerinin artırılması esasına dayanan bir “ek ödeme” sistemine geçilmiştir. Söz konusu performansa dayalı ödeme sisteminde öğretim üyeleri ve araştırma görevlileri yaptıkları işlemlerin karşılığında puan toplamakta ve bu puanlar o dönem alacakları ücreti belirlemektedir. Ancak, bu ücret emekliliğe yansımadığı ve sağlık kurumunun gelirine koşut olarak her an değişebildiği için, bir güvence taşımamaktadır.

Tam Gün Yasası’nda, tıp fakültelerindeki öğretim üyelerinin öncelikli görevinin eğitim ve araştırma olduğu, hizmetin ise eğitimle iç içe verildiğinin dikkate alınmadığını görüyoruz. Bu yasa öğretim üyelerini eğitim ve araştırmadan uzaklaştıracak, daha çok sağlık hizmeti sunmaya yöneltecektir. Daha çok kazanma üzerine kurulan ve daha çok kazanmanın yolunun da daha çok işlem yapmaktan, daha çok hasta bakmaktan geçtiği bir sistemde, maddi karşılığı olmayan ya da maddi karşılığı hizmete oranla düşük olan araştırma, eğitim gibi faaliyetlere ayrılan zamanın giderek azalması beklenir. Tıp fakültelerinde eğitim ve araştırmaya verilen ağırlığın, hasta bakımına kayması, tıp fakültelerinin hızla akademik niteliklerini yitirmeleri anlamına gelmektedir. Artan finansal baskılar nedeniyle, öğretim üyelerinin, eğitim, araştırma, nitelikli sağlık hizmeti sunumu gibi iyi hekimlik değerlerinden ödün vererek, klinik olarak üretken olmak konusunda ağır bir baskı altına girmeleri ve giderek klinisyen özelliğinde öğretim üyelerine dönüşmeleri kaçınılmaz olacaktır.

Global Bütçeleme: Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile Sağlık Bakanlığı arasında 15.01.2009 tarihinde “Götürü Bedel Üzerinden Hizmet Alım Sözleşmesi” imzalanmıştır. Söz konusu sözleşme, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde hizmet sunucuya bir sonraki yılda gerçekleştireceği bütün faaliyetleri karşılayacak tek bir miktarın ödendiği “global bütçeleme” uygulamasına geçilmesi anlamına gelmektedir. Yakın bir zamanda üniversite hastanelerinde de global bütçelemeye geçileceği biliniyor. Global bütçelemenin uygulandığı koşullarda, sağlık kuruluşları ve hekimlerin, daha çok sağlık hizmeti verip karşılığında daha çok döner sermaye geliri elde etmeleri söz konusu değildir. Sonuçta, performans sistemi, üniversite hastanelerinde, daha az çalışandan alınıp daha çok çalışana verilen, hekimlerin ancak birbirlerinin gelirine ortak olabildikleri bir çalışma ortamı yaratacaktır.

Sağlık Hizmet Sunumu: Ülkemizde sağlık hizmeti tıp fakültelerinden yetişen hekimlerle verileceğine göre, bu gelişmelerden en fazla etkilenenin hastalarımız olacağını söyleyebiliriz. Değişen akademik ortamın, tıp fakültelerinden mezun olan hekimlerin mesleki yeterlilikleri üzerine olumsuz bir etki oluşturmaması düşünülemez. Bu sistemde hastaların nitelikli sağlık hizmetine erişmeleri zorlaşacaktır. Tedavisi güç, zaman ayrılması gereken bir hastalığı olduğunda, hastalarımızın tedavilerini üstlenecek hekim bulmaları kolay olmayacaktır. Daha çok hasta bakarak daha çok kazanma söz konusu olduğunda, önemli olan hastanın size ne kadar para kazandırdığı olacak, akademik ve bilimsel ilgi, mesleki uygulamanın niteliği geri planda kalacaktır.

Tıp Fakülteleri: Uygulanmakta olan sağlık politikalarının etkileri öğretim üyeleri ve araştırma görevlileriyle sınırlı değildir, elbet. Ülkemizde bir yandan eğitim alt yapısı açısından ihtiyaçlar belirlenmeden çok sayıda tıp fakültesi açılırken, diğer yandan tıp fakültesi öğrenci kontenjanları eğitim altyapısını zorlayacak şekilde artırılmaktadır. Bu iki gelişmeyle hedeflenen, hekim sayısının artırılmasıdır.

Üniversite Hastanelerinde Finansal Kriz: Üniversite hastaneleri finansal bir kriz içindedir. Bu krizin üniversite hastanelerinin iyi yönetilmemesinden kaynaklandığını söylemek mümkün değildir. Üniversite hastanelerinin krize nasıl sürüklendiğini birkaç maddede açıklamaya çalışırsak, şunları belirtebiliriz:

SGK’nın tedavi harcamalarının hastane türlerine göre dağılımına bakıldığında, 2002 yılında üniversite hastaneleri için %21.9 olan oran, 2009 yılında %18.7’ye gerilemiştir. Tıp fakültelerinin sayısı ise, 2002’de 50 iken 2009 yılında 70’e yaklaşmıştır. Şu anda ise, 74 tıp fakültesi bulunmaktadır. Ülkemizde tıp fakültelerinin sayısı hızla artarken, üniversite hastanelerinin sağlık harcamalarından aldıkları payın giderek azaldığını görüyoruz.

Üniversite hastanelerinin toplam sağlık harcamalarının %85’i döner sermaye kaynaklarından gerçekleşmektedir. Genel bütçeden alınan payın önümüzdeki dönemde daha da azalması beklenmektedir. Diğer bir ifadeyle, üniversite hastaneleri döner sermaye gelirlerine mahkum edilmişlerdir. Oysa ki, eğitim ve araştırmaya öncelik veren üniversite hastanelerinin genel bütçeden desteklenmesi gerekmektedir.

En zor olgulara, en pahalı tedavi hizmetini sunan üniversite hastanelerine, SGK’dan, sağlık hizmeti üretme maliyetlerinin çok altındaki değerlerde geri ödeme yapılması, üniversite hastanelerinin faturalarına sık olarak kesinti uygulanması sonucu oluşan döner sermayelerdeki finansal kriz, üniversite hastanelerinin geleceğini tehdit etmektedir.

Üniversite hastanelerinin kamu alacakları yasal düzenlemelerle ödenmeyebilmektedir. 2007 yılında çıkartılan 5588 sayılı Yasa ve 5502 sayılı Yasanın geçici 3. maddesine dayanılarak, SGK’nın devlet hastanelerine ve üniversite hastanelerine 2006 yılına kadar olan borçlarının, mahsuplaşma, alacaktan vazgeçme ve terkin yoluyla silinmesi yoluna gidilmiştir. 2008 yılında Bakanlar Kurulu kararı çerçevesinde yapılan düzenlemeyle, 31.10.2007 tarihine kadar bedeli ödenmemiş faturaların bedelsiz kamu hizmeti tanımına sokularak silinmesi sağlanmıştır.

Üniversite Hastanelerine Mali Yardım: 01.08.2010 tarihinde çıkartılan bir yasanın geçici maddesi, Maliye Bakanlığı tarafından, üniversite rektörlüğünün talebi üzerine, oluşturulacak kurulca belirlenmiş ölçütler çerçevesinde, “mali durumunun zayıf olduğu kararlaştırılanlara, belirlenecek tedbirleri uygulamayı kabul etmeleri ve fiilen uygulamaları şartıyla”, üniversite hastanelerinin döner sermayelerine yardım yapılabileceği hükmünü içermektedir. Ardından da, Bakanlar Kurulu, 2010 yılı Kasım ayında, söz konusu yasa gereğince, 22 üniversite hastanesinin döner sermaye bütçelerine yardım yapılması kararı almıştır. Yardım ölçütü ise, borç/gelir oranının %20’nin üzerinde olması olarak belirlenmiştir. Bu, ülkemizdeki üniversite hastanelerinin yaklaşık üçte birinin ciddi bir yardım ihtiyacı içinde olduğu anlamına gelmektedir. Söz konusu yardımlar, Maliye Bakanlığı ile üniversiteler arasında yapılan protokollerle, Maliye Bakanlığı’nın yedek ödeneğinden üniversite bütçelerine yapılmıştır.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin Sağlık Bakanlığı’na Bağlanması: Bütün dikkatler yukarıda sözü edilen yasa üzerinden üniversite hastanelerinin maliyesinin “üniversite dışından” yönetilmesi uygulamalarına çevrilmişken, yeni ve önemli bir gelişmeye daha tanık olduk. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Marmara Üniversitesi ile Sağlık Bakanlığı arasında yapılan bir protokolle, Pendik’te bulunan 450 yataklı Eğitim ve Araştırma Hastanesine taşındı. Hastanenin ismi oldukça çarpıcı ve süreci, fazla söze gerek bırakmadan açıklar nitelikte: Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

Sağlık Bakanlığı ile Marmara Üniversitesi arasında yapılan 28 Ağustos 2010 tarihli protokolün, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun Ek 9. maddesine dayandırıldığı görülüyor. Yasaya eklenme tarihi 21 Ocak 2010 olan bu madde, Tam Gün Yasası’nın 11. Maddesi, aynı zamanda da. Bu madde, Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurum ve kuruluşları ile üniversitelerin ilgili birimlerinin Bakanlık ve üniversitelerce karşılıklı olarak işbirliği çerçevesinde birlikte kullanılabileceğine ilişkin bir hüküm içeriyor. Yapılan protokole göre, hastanenin işletilmesi “Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği” gereği Bakanlıkça düzenlenecek; sağlık hizmet sunumu Bakanlığın tabi olduğu ilgili mevzuat çerçevesinde yürütülecektir. Protokolde dikkati çeken bir nokta da, bu hastanelerin başhekimlerinin yukarıda belirtilen yönetmelikte tanımlanmış geniş yetkilere sahip olmalarıdır. Dekanlık ise, protokole göre, eğitimden sorumlu konumda olup başhekimlik ile eşgüdüm içinde çalışacaktır. Hastanede sunulan sağlık hizmetlerinin finansmanı ise, 209 sayılı “Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun” ile ilgili yönetmelikler kapsamında yürütülecektir.

Ancak, bu noktada bir sorun olduğu dikkati çekiyor. Protokolün, dayandırıldığı 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Yasası’nın Ek 9. Maddesi ya da diğer bir ifadeyle Tam Gün Yasası’nın 11. Maddesi, açık olarak, Sağlık Bakanlığı ve üniversitelerin kurumları birlikte kullanmalarına ilişkin usul ve esasların, Maliye Bakanlığı ve YÖK’ün görüşü alınarak Sağlık Bakanlığı tarafından çıkarılacak yönetmelikle belirleneceğini ifade ediyor. Oysa ki, Marmara Üniversitesi ile Sağlık Bakanlığı arasında, yönetmeliğin çıkartılması beklenmeden protokol yapılmıştır.
Maramara Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyelerinin görevlendirmeleri ise, 2547 Sayılı Yasanın 38. Maddesine göre yapılmıştır. Üniversite öğretim elemanlarının diğer kamu kurum ve kuruluşlarda geçici olarak görevlendirilmelerini tanımlayan yasanın bu maddesi, görevlendirilecek olanın muvafakatının alınmasını şart koşuyor. Bu örnekte ise, öğretim üyeleri, resmi bir yazıyla, aksi takdirde döner sermaye ek ödemesi alamayacakları belirtilerek, 2547 sayılı Yasanın 38. maddesine göre görevlendirilme talebinde bulunmaya zorlanmışlardır. Ayrıca, hukuksal değerlendirmelere göre, 38. maddenin, burada yapıldığı gibi, bir tıp fakültesinin tüm öğretim üyelerini Sağlık Bakanlığı’nın yönetimi altına sokacak görevlendirilmeler için yasal bir dayanak olarak alınması oldukça tartışmalıdır.

Üniversite Hastanesi ile Devlet Hastanesinin Ortak İşletilmesinin Diğer Örnekleri: Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurumları ile üniversite hastanelerinin birlikte kullanılmasının tek örneği, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi değildir.

02.02.2008 tarihinde, Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi'nin temelleri, imzalanan protokol ile Kale Devlet Hastanesi'nde atılmıştır. 05.06.2009 tarihinde, Sağlık Bakanlığı ile Sakarya Üniversitesi arasında eğitim ve uygulama amaçlı işbirliği protokolü imzalanmıştır. 15.07.2010 tarihinde, inşaatına devam edilen 300 yataklı Kırşehir Devlet Hastanesi'nin, Sağlık Bakanlığı ve Ahi Evran Üniversitesi tarafından ortaklaşa kullanılması için protokol yapılmıştır. Daha yakın bir tarihte, 16.09.2010’da, Sağlık Bakanlığı ile Erzincan Üniversitesi arasında teknik ekipman ve personel ihtiyacının Sağlık Bakanlığı tarafından sağlanacağı, hastanenin eğitim ve araştırma hizmetlerinin ise Tıp Fakültesi tarafından oluşturulacak kadrolarla yürütüleceği bir işbirliği protokolü imzalanmıştır. Örnekler çoğaltılabilir. Aslında, son dönemde Rize, Aksaray, Ordu illerinde olduğu gibi, yeni açılan tıp fakültelerinin tümü için benzer protokollerinin yapıldığı görülmektedir.

Üniversitesi hastanelerinin, yeni açılanlardan başlanarak, yönetsel olarak Sağlık Bakanlığı’na bağlanıyor olması, tıp fakülteleri ile üniversite hastaneleri arasındaki bir ayrışmaya işaret ediyor. Bu gelişmeler, tıp fakültelerinin yüksekokul statüsüne ineceğine ilişkin öngörüleri doğrular niteliktedir. Üniversite hastanelerinin geleceğini belirleyecek en önemli noktanın, protokollere de dayanak oluşturan Tam Gün Yasası’nın 11. Maddesi ve o maddede sözü edilen, Maliye Bakanlığı ve YÖK’ün görüşü alınarak Sağlık Bakanlığı tarafından çıkartılacak olan “İşbirliği Yönetmeliği”dir.

Üniversite Hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na Bağlanmasının Yasal Düzenlemesi: İşbirliği Yönetmeliği: “Tam Gün” adı verilen 5947 sayılı Yasanın 11. maddesiyle, Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurum ve kuruluşları ile üniversitelerin ilgili birimlerinin birlikte kullanılabileceği, kullanımın esaslarının ise Sağlık Bakanlığı tarafından çıkarılacak yönetmelikle belirleneceği bir düzenlemeye gidilmektedir. Söz konusu yönetmelik henüz taslak aşamasında olsa da, taslağın içeriği Sağlık Bakanlığı’nın konuya yaklaşımı hakkında fikir vereci niteliktedir.

Yönetmelik taslağında; 1) toplam nüfusu 500 binin altında olan illerde, tıp fakültesi ile eğitim ve araştırma hastanesi açılamayacağı, 2) toplam nüfusu 500 ila 850 bin olan illerde, tıp fakültesi ile Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerinden yalnızca birinde tıp ve tıpta uzmanlık eğitimi verilebileceği, Sağlık Bakanlığı ile üniversitenin birlikte kullanım ve işbirliğine ilişkin protokolü yapmasının zorunlu olduğu, 3) toplam nüfusu 850 binin üzerinde olan yerlerin ise şimdilik mevcut durumlarıyla faaliyete devam edecekleri belirtilmiştir.
Bu taslak metinde, ayrıca, tıp fakültelerinde eğitim hizmetlerinden dekanın, sağlık hizmetlerinden ise başhekimin sorumlu olacağı, her anabilim dalında ve bilim dalında Sağlık Bakanlığı’nın atadığı sağlık hizmeti sorumlusunun olacağına ilişkin maddeler yer almaktadır.

Yönetmelik taslağından yola çıkarak, şu noktalara dikkat çekmek gerekiyor: Bu yönetmelik yürürlüğe girerse, protokolün yapıldığı tıp fakültelerinde, Sağlık Bakanlığı’nın atayacağı başhekim, hizmet sunumu ile ilgili konularda üniversite öğretim üyeleri dahil tüm fakülte personelinin amiri olacaktır. Üniversite sağlık birimlerinin SGK’dan alacakları payın Sağlık Bakanlığı için belirlenen Götürü Hizmet Bedeline eklenecek olması nedeniyle, sağlık hizmet bedeline ilişkin üniversite payı Sağlık Bakanlığı’na geçecektir. Öğretim üyelerine performansa dayalı ek ödemeler, YÖK’ün hazırladığı performans yönetmeliğine göre değil, Sağlık Bakanlığı tarafından 209 sayılı Kanun uyarınca çıkarılan yönetmeliğe göre yapılacak, diğer bir ifadeyle, ek ödemeler tamamen Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenecektir.

Açık olarak ifade etmek gerekirse, Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurum ve kuruluşları ile üniversitelerin ilgili birimleri arasında, işbirliği ve olanakların birlikte kullanımına yönelik bir düzenleme getirme iddiasındaki bu yönetmelikle, özerk bir yapılanmadaki üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlanarak ortadan kaldırılmasının yasal koşulları oluşturulmaktadır.

Sonuç: Tüm bu gelişmelerden çıkarılacak en önemli sonuçlardan biri, önümüzdeki dönemde tıp fakültelerinin yüksekokul konumuna doğru gerileyeceği ve tıp fakülteleri ile üniversite hastaneleri arasındaki ayrışmanın, tıp ve uzmanlık eğitimi, araştırma ve nitelikli sağlık hizmet sunumu açısından ağır ve telafisi mümkün olmayan sonuçlar doğuracağıdır. Finansal kriz içindeki üniversite hastanelerinin mali yardımlar aracılığıyla Sağlık Bakanlığı’nın denetimi altına girmesi, sürecin ilk aşaması olarak görünmektedir. Mali yardım alarak ayakta durabilen ve finansal olarak Sağlık Bakanlığı’nın denetimi altında olan üniversite hastanelerinin, Tam Gün Yasasının uygulanmasıyla yeni gelir kayıplarına uğramaları ve mevcut rekabet ortamında mali yardım protokolündeki koşulları yerine getirememeleri düşük bir olasılık değildir. Sağlık Bakanlığı’nın yakında çıkarması beklenen “İşbirliği Yönetmeliği”, üniversite hastanelerinin küçük ölçekli olanlarının Sağlık Bakanlığı’na bağlanmasını zorunluluk haline getirecektir. Kendi başına ayakta kalabilmenin koşullarının giderek ortadan kaldırıldığı günümüzde, üniversite hastanelerinin büyük ölçekli olanlarını bekleyen geleceğin de farklı olmadığını söyleyebiliriz. Yeni düzenin sağlık çalışanlarına sunduğu ise, güvencesiz çalışma koşullarında, asgari yaşam koşullarını oluşturabilmek için uzun saatler çalışmak zorunda bırakılmak olacaktır.

Yapılan sunumun ardından salondaki dinleyicilere söz verildi. İlk sözü Dr. Mustafa Bakır alarak, Tam Gün Yasası konusunda TTB ile hemfikir olduğunu ancak gelinen süreçte TTB’nin alternatif önerisin ne olduğunu merak ettiğini söyledi. Dekan Dr. Baturel ise fakültenin tıp eğitiminde öncü olduğunu, yakında akredite olacaklarını ve performans ile artacak hasta volümünün eğitimle iyi bir şekilde harmanlanmasıyla başarılı olacağını ifade etti. Performansın kötü örneklerinin kendi kurumlarında yaşanmayacağını ve bu sistemin ABD’de başarılı bir şekilde yürütüldüğünü söyledi. Daha sonra birkaç izleyici daha söz alarak kaygılarını bildirdiler. Toplantı 13 Mart Pazar günü Ankara’da yapılacak mitinge coşkulu bir şekilde geniş bir katılım temennisi ile sonlandı.