2005 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı

 

2005 MALİ YILI BÜTÇE UYGULAMA TALİMATI,
TIBBİ DEONTOLOJİ NİZAMNAMESİ,
HASTA HAKLARI YÖNETMELİĞİ ve TIBBİ ETİK KURALLARI (*)



H.Kadircan KESKİNBORA       Öztan ÖNCEL
İ.Ü. İstanbul Tıp F. Deontoloji ve Tıp Tarihi AD

     Amaç:
     2005 Bütçe uygulama talimatında yer alan bazı kurallar ile Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi, Hasta Hakları Yönetmeliği ve Tıbbi Etik kurallarını karşılaştırmak.

     Gereç ve Yöntem:
     9 Şubat 2005 tarihli resmi gazetede yayınlanan 2005 Mali yılı bütçe uygulama talimatı, 19.2.1960-4/12578 sayılı resmi gazetede yayınlanan Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi, Türk Hükûmetlerince imza konan 1981 Lizbon, 1994 Amsterdam, 1995 Bali Uluslararası Bildirgeleri ve 1 Ağustos 1998-23420 sayılı resmi gazetede yayınlanan Hasta Hakları Yönetmeliği gözden geçirildi.

     Bulgular:
     Talimatın reçete yazımı ve ilaç kullanım ilkelerini belirleyen "Tüm reçetelere mutlaka teşhis yazılacaktır" ifadesi, talimatın 5.2.2 maddesi, tanıya dayalı (paket) fiyat uygulama ilkelerinden 5,6,8,9,10 ve 13.cü maddeleri ve ayrıca komplikasyon oluşması durumundaki fiyatlandırma uygulaması dikkatimizi çekmiştir. Bu uygulamalar, gerek Tıbbi Deontoloji Nizamnamesini, gerek tıbbi etik prensiplerini ihlâl etme durumu yaratmaktadır.

     Yorum:
     Herşeyden önce, bir talimatnamenin ondan önce yürürlüğe konmuş ve hiyerarşik olarak da onun üzerinde olan anlaşma ve nizamname(tüzük)lerle çelişmemesi ve onları ihlâl etmemesi gerekir. Bu uygulamaların, tıbbi gerekçeleri ikinci plana itebileceği, kaliteyi değil ucuzluğu öne çıkaracak yönlenmelere ve komplikasyon oluşması durumlarında bazı yanlışlara sevkedebileceği kanaati edinilmiştir.

     BULGULAR
     *Talimatın 5.2.2 maddesi, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin "�hasta tabibini ve diş tabibini serbestçe seçer" 5.ci maddesini, Lizbon Bildirgesinin 1.ci, Amsterdam Bildirgesinin 5-6 maddesi, Bali Bildirgesinin 2.ci, Hasta Hakları Yönetmeliğinin 9.cu maddelerini ihlâl etmektedir.
     *Talimatın reçete yazımı ve ilaç kullanım ilkelerini belirleyen "Tüm reçetelere mutlaka teşhis yazılacaktır" ifadesi; hem deontoloji nizamnamesinin "hastanın sırlarının kanuni mecburiyet olmadığı müddetçe ifşa edilmemesi"ni belirten 12. maddesini, hem de aynı özelliğe işaret eden Lizbon, 4.cü, Amsterdam, 4. cü, Hasta Hakları Yönetmeliğinin 5-f ve 21.ci maddelerini ihlâl etmektedir.

     *Resmî sağlık kurumları tanıya dayalı (paket) fiyat uygulama ilkelerinden
     "5- Tanıya dayalı fiyatlara operasyon ve girişimler, poliklinik, anestezi ilaçları, ilaçlar, kan komponentleri, sarf malzemesi, anestezi ücreti, laboratuvar ve radyolojik tetkikler, refakatçı ücreti gibi tüm işlemler dahildir.
     6- Ameliyatına karar verilen hastanın ameliyat öncesi yapılması gereken muayene ve tetkikler vb. yatış hizmetleri ile birleştirilerek�
     8- Yatış tarihinden önceki 3 haftada yapılan preoperatif işlemler paket fiyatına dahildir.
     9- Hastanın taburcu olduktan sonraki 15 gün içerisinde ilk kontrol amaçlı muayenesi ve bunun sonucunda gerekli görülen rutin biyokimyasal, bakteriyolojik, hematolojik, kardiyolojik ve radyolojik tetkikler ücretsiz olarak yapılır.
     10- İlaç ve sarf malzemeleri tanıya dayalı fiyatlara dahildir."


     AYNI SEANSTA AYNI KESİ
     "13- Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla ameliyat yapılması halinde; en üst gruptaki tanıya dayalı fiyat tam olarak, diğer işlemler ise kendi tanıya dayalı fiyatının % 25 i olarak fiyatlandırılır. Aynı seansta ayrı kesi ile�"
     Bu, hekimin indikasyonuna müdahale etmektir. Ayrıca, hekimin sanat ve mesleğini icrasına nüfuz ve tesir etmek anlamına gelir.

     *Bunun dışında da talimatın çeşitli yerlerinde tıbbi müdahale ve ameliyatların yapılış biçimiyle fiyatlandırma farklarını ayrıntılarla ortaya koyan kurallar, deontoloji nizamnamesinin �Tabip ve diş tabibi, sanat ve mesleğini icra ederken hiçbir tesir ve nüfuza kapılmaksızın vicdanî ve meslekî kanaatine göre hareket eder. Tabip ve diş tabibi tatbik edeceği tedaviyi tayinde serbesttir.� diyen 6. maddesinin ve imzalanmış bildirgelerde tekrar tekrar vurgulanan etik kuralların ihlâlidir.

     *KOMPLİKASYONLAR
     "�bu kapsam dışında tanıya dayalı fiyat ücretlendirilmesi bulunmayan tedavi gerektiren bir komplikasyon ortaya çıkması durumunda, yapılan komplikasyonun tedavisine ait ücret, talimatın % 20 eksiği ile fiyatlandırılır."

     Talimatın bu maddesi de, tıbbi uygulamalara müdahaledir.

     YORUM
     *Bilindiği üzere 2005 yılında ödenen ücretler, 2004 yılına göre % 25-35 oranında azaltılmıştır. Bu ücretler, saptanması Tabipler Birliğinin görevi olan asgari ücret tarifelerinin altındadır. Deontoloji Nizamnamesinin "Asgari ücret tarifesi tatbik olunan yerlerde, tabip veya diş tabibi rekabet veya propaganda maksadıyla tarifede yazılı asgari miktardan aşağı ücret kabul edemez." diyen 31. maddesi ihlâl edilmektedir.

     *Ameliyatlardan 3 hafta önce ve 15 gün sonra yapılacak hemen hemen her türlü tetkikin ameliyat ücretine dahil edilmesi, gerek preoperatif gerek postoperatif incelemelerde istenecek tetkiklerde, ayrıca uygulanacak ilaç tedavilerinde tıbbi gerekçeleri ikinci plana itebilir,

     *Kezâ, bazı ameliyatlarda uygulanacak lens, ortez ve protezlerin ameliyat ücretine dahil edilmesi, uygulanacak malzemelerde kaliteyi değil ucuzluğu öne çıkaracak ve deontoloji nizamnamesinin 6. maddesi yine ihlâl edilebilecektir. Bakım ve tedavide hizmet kalitesi, Amsterdam Bildirgesinin 5-3 maddesi ve Bali Bildirgesinin 1. maddelerinde hak olarak kabul edilerek imzalanmıştır.

     *Hastaların tedavileri esnasında hekim tarafından gerçekleştirilen başta cerrahi müdahaleler olmak üzere bütün girişimler, hasta yönünden belirli bir riski taşırlar. Bu riskler, hekimin şahsi kusurundan değil uygulamanın tabiatından kaynaklanmaktadır; hekim, tıbbın kabul ettiği standart bir tedavi yöntemini her türlü dikkat ve özeni göstererek uygulasa bile hasta yönünden yine de belirli riskler söz konusudur. Bunlar, hasta tarafından izin verilen çerçeve içinde kalındığında tıp dilinde adı �komplikasyon� olan risklerdir. Dünyanın her ülkesinde söz konusudur. Bu gibi durumlarda, zaten iyice düşürülmüş ücretlerin tahsil edilebilmesi uğruna komplikasyonlar örtülebilecek, belki de komplikasyonun tedavisi cihetine gidilmeyebilecek, epikrizler tam bir dürüstlükle yazılmayabilecek, etik sayılmayacak uygulamalar yapılabilecektir.

     Deontoloji nizamnamesinin 13. maddesi: "Tabip ve diş tabibi, ilmî icaplara uygun olarak teşhis koyar ve gereken tedaviyi tatbik eder. Bu faaliyetlerinin mutlak surette şifa ile neticelenmemesinden dolayı, deontoloji bakımından muaheze edilemez." demektedir. Komplikasyonlarla ilgili bu düzenleme, tıbbi uygulamalara müdahale, deontoloji nizamnamesini ihlâl olmanın yanı sıra, yukarıda sayılan sakıncalı davranışlara da kapı açacaktır.

     *Yukarıda birkaç tanesinin irdelendiği çelişkili maddelerin sayısı daha da çoktur. Devlet tarafından yayınlanan bir talimatnamenin, yine Devlet tarafından kabul edilip yayınlanan nizamname ve anlaşma maddelerini ihlâl ettiği görülmektedir. Bu durum, uygulamada çok önemli sakıncalar yaratacaktır.
     Bazı kısıtlama ve yeni kurallar, saptanan bir takım suiistimaller nedeniyle uygulamaya konmuş olabilir. Ancak, sorunların üstesinden gelmeye samimiyetle çabalıyorsak, yine Maliye� nin ana kurallarından biri bize yardımcı olacaktır: "İTİMAT ŞART, KONTROL ESASTIR."



(*) 2005 Ulusal Oftalmoloji (17-21 Eylül 2005-Antalya) Kongresinde poster olarak sunulmuştur.



Ara

Twitter'da İstanbul Tabip Odası